黄婷萧丽文廖敏燕
中山大学中山眼科中心广东中山510060
【摘要】目的：探讨鼻粘膜给药装置（Mucosalatomizationdevice，MAD）应用于患儿术前镇静的疗效观察及临床护理要点。方法：选择2～5岁眼科择期手术患儿66例，术前使用MAD向每个鼻腔喷入盐酸右美托咪定，总剂量为2μg/kg，观察患儿对该给药装置的接受程度，给药30min后的镇静评分和静脉穿刺时FLACC评分。结果：经鼻给药操作均能顺利实施，其中80.3%（53例）患儿能安静接受喷鼻治疗，所有患儿在给药30min后镇静评分达1分，静脉穿刺时总体FLACC评分较低（1.8±0.3），无一例患儿出现严重心动过缓或呼吸抑制。结论：鼻粘膜给药装置操作简单，患儿容易接受，给药效果确切，无不良反应发生。
【关键词】鼻粘膜给药装置；小儿；观察；；护理
Abstract：Objective：ToinvestigatetheclinicalapplicationofMucosalatomizationdevice（MAD）inpediatricpreoperationsedation.Methods：sixty-sixpediatricpatientsagedfrom2to5yearsoldundergoingelectiveophthalmicsurgerywereenrolledforintranasaladministrationofa2μg/kgofDexmedetomidinedeliveredbyMADattheperopearativeholdingarea.Acceptanceofintranasaldelivery，thesedationscoresin30minafteradministrationandFLACCscoresduringneedleinsertionwereevaluated.Results：Allofthechildrenwerereceivedintranasaladministration，and80.3%（53cases）ofchildrenshowedquietwithnoresistanceduringthetreatment.30minafterintranasaldelivery，allofchildrenweresedatedwithsedationscoresreaching1，andtheFLACCscoreswerelow（1.8±0.3）.Noneofchildrendisplayedanysymptomsofseverebradycardiaorrespiratorydepression.Conclusions：Mucosalatomizationdevicecanbeeasilyappliedinchildrenwithhighacceptanceforpreoperativesedationwithoutcausingcomplications.
Keywords：Mucosalatomizationdevice；children；observation；nursing
由于手术室是一个完全陌生的环境，超过50%的患儿会出现严重的恐惧、害怕和焦虑等负面情绪，虽然通过静脉注射镇静剂可以减轻患儿烦躁程度，但静脉穿刺、留置导管的操作反而会增加患儿焦虑情绪，甚至哭闹，增加呼吸道不良事件的发生。鼻粘膜用药装置避免了针头穿刺，不需无菌技术，从而降低了针头穿刺带来的风险和病人的不适感，减低创伤，无可视针头，降低患者抗拒心理，更易配合操作。对于配合度低的患儿来说，经鼻粘膜给药装置产生雾化的药物吸收速度更快且药物不会被吐出，而且，鼻粘膜吸收面积大、血流丰富，药物能迅速被吸收到血液和脑脊液。另外，经鼻粘膜用药能直接吸收，从而避免了胃肠道破坏和肝脏首过代谢作用，比口服药物起效更快。经鼻粘膜用药日益受到医务人员的重视，在临床上的应用也越来越广泛。现将护理观察结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本研究收集2015年2月～2016年1月收治于中山大学中山眼科中心眼科择期手术患儿66例，年龄2～5岁，所有患儿近期均无严重的鼻部疾病，面部畸形，心动过缓，三个月内无肺炎，上呼吸道感染。
1.2方法
1.2.1准备：向患儿及家属解释鼻粘膜给药装置的操作过程；评估患儿鼻腔有无充血和鼻粘膜情况，必要时用消毒棉签轻拭患儿鼻孔以清除鼻孔中的分泌物；查看患者基本生命体征，必要时予以生命体征监护。所用药物均符合药物安全管理条例，有效期内，保证正确的药物，正确的给药途径，正确的给药时间，正确的剂量，正确的病人；按规定抽取合适剂量的药物，连接注射器与鼻粘膜给药器；操作者洗手并戴一次性手套。
1.2.2操作方法：让家属怀抱患儿保持倾斜45度体位，操作者一手固定患儿头部，另一只手将喷雾器尖端对准患儿鼻孔形成密闭腔隙，深入鼻内略向外眼角方向倾斜，鼓励患儿吸气，快速推注右美托咪定2μg/kg，喷雾状的药物能迅速进入鼻腔，给药后保持喷雾器5～10s，每个鼻孔给予一半的药量。
1.2.3观察指标：①MAD鼻内给药的接受程度；②开始给药时间及患儿入睡时间，给药后每10min观察患儿生命体征，包括脉搏血氧饱和度，心率，面色，入睡后严密监测，直至患儿转运到手术间进行麻醉；③患儿术前焦虑程度，镇静评分情况（镇静评分定义如见表1）；④给药30min后患儿静脉穿刺的反应，通过观察患儿表情、肢体活动、是否哭闹及程度、可安慰性等进行FLACC评分（FLACC评分定义见表2）。
表1镇静评分
1.2.4护理干预
1.2.4.1操作前护理：①用通俗易懂的语言和患儿及家长沟通，评估患者及家长的理解水平，介绍鼻粘膜给药装置鼻内给药的方法，减轻患儿及家长的紧张、焦虑程度，争取患者的积极配合；询问患儿过敏史、禁食禁饮情况；有无哮喘、心动过缓；三个月内有无肺炎、上呼吸道感染；评估患儿鼻腔情况，如有无鼻腔出血及鼻粘膜情况。②检查前准备：鼻粘膜给药装置和盐酸右美托咪定、脉搏血氧饱和度监测仪均处于待用状态，确保物品均在有效期内，外包装无破损。查看患儿基本生命体征并做好记录，必要时予以生命体征监护。操作者洗手带一次性手套。
1.2.4.2操作中的护理：①操作者动作轻柔，耐心地同患儿沟通，降低患儿的焦虑心理，取得患者的积极配合。②为了促进药物吸收，操作中让患儿保持头部后仰位，给药时鼓励患儿吸气，尽量扩大药物接触鼻粘膜的接触面积，药物剂量应两侧鼻孔对半分开，分别给药。③最快速推注药物，使药物喷出成雾状。
1.2.4.3操作后的护理：①严密监测患儿生命体征情况，包括脉搏血氧饱和度、心率、面色口唇情况；要求SPO2>95％，心率>65次／分，患儿入睡后进行生命体征的持续监测，直至转运到手术间；评估患者镇静程度，有无焦虑、哭闹情况，或者焦虑程度有无减轻，评估静脉穿刺的反应，予FLACC评分；②健康宣教：嘱鼻内给药后至少保持头部后仰位2min以促进药物吸收，告知患儿家长用药后患儿慢慢会出现头晕的症状，昏昏沉沉并慢慢睡着的状态，当患儿出现头晕时可以由父母怀抱患儿，用肘关节支撑患儿头部防治头部晃动，尽量保持患儿头部稍微后仰位置，保持呼吸道通畅；如患儿配合可平躺在治疗床上进行观察，家长必须陪在身边，上床栏，防坠床。告知家属如何观察脉搏血氧饱和度仪器，以及脸色，口唇红润情况的判断方法，告知家属当SPO2<95％，心率<65次／分，面色，口唇出现紫绀时应立即告知操作护士。
1.2.4.4不良反应的处理：由于盐酸右美托咪定有镇静作用，在患儿鼻内用药后可能出现脉搏血氧饱和度下降，心率减慢，应及时报告医生，采取对症处理，如氧气吸入等干预措施。
1.2.4.5注意事项：操作者动作轻柔沉稳；操作前评估患儿鼻腔有无流血和鼻粘膜情况，必要时予清除鼻腔内分泌物；评估患儿及家长的理解水平及配合程度；给药速度要快；给药后严密监测基本生命体征，注意有无脉搏血氧饱和度降低、心率减慢、过度镇静等情况发生，一旦出现立即通知医生处理并继续观察。
2.结果
所有患儿均通过MAD给药予以镇静，80.3%（53例）患儿安静接受喷鼻镇静，无哭闹，其余13例患儿有对抗情绪，但仍可接受喷鼻镇静。药物镇静起效时间22.5±0.9min，所有患儿在给药30min后镇静评分达1分，静脉穿刺时FLACC评分1.8±0.3分，所有患儿SPO2＞97％，无一例患儿因心率减慢或呼吸抑制需要临床干预。
3.讨论
常规术前用药通过静脉穿刺或者注射器给药，增加患儿的恐惧感，接受程度低，往往出现抗拒心理，甚至引起患儿烦躁哭闹；患儿不配合情况下强行静脉穿刺，会降低静脉穿刺的成功率，有可能需要二次甚至多次穿刺，给患儿留下不良的心理效应，同时增加了医护人员针刺伤的风险。小儿全麻术前如未做好心理准备，会产生焦虑、过度紧张的情绪，不仅影响麻醉的实施，造成精神创伤，而且还会增加苏醒期躁动发生率，给患儿带来各种危险，影响手术预后。
鼻粘膜给药装置是目前最受关注的局部给药新途径之一：①鼻腔给药途径无创伤、无痛苦、操作简便、易于掌握。对护士而言，鼻内给药的治疗方法非常方便，尤其对于那些拒绝静脉穿刺的患儿。②鼻粘膜上皮下层有非常丰富的毛细血管和静脉窦，药物经鼻吸收迅速，起效快。鼻腔给药可绕过血脑屏障直接靶向脑组织，脑内药物浓度高于身体其他组织，同时减轻了药物对全身其他脏器、组织的毒副作用；③鼻粘膜给药装置将液态的药物转化为喷雾形式，可以增加药物接触的鼻粘膜区域面积，增加生物利用度。
本组研究显示：66例患儿在使用鼻粘膜给药装置均能顺利完成右美托咪定的鼻内用药，避免了患儿经过静脉穿刺后通过注射器给药的恐惧心理，减少了术前等候区患儿哭闹的情况，大部分的患儿可以积极配合操作，缩短操作时间，给药后，无患者出现Spo2<95%或者需要吸氧治疗。因此，小儿术前用鼻粘膜给药装置鼻内用药，再配合相应的临床护理方法是可以安全顺利的开展。
参考文献：
[1]贾旭，裴凌.盐酸右美托咪定与氯胺酮鼻内给药用于小儿术前镇静及预防术后躁动的比较.山东医药，2014（24）：80-82
[2]贾继娥，陈佳瑶，胡潇，等白内障手术患儿右美托咪定术前滴鼻的镇静效果．临床麻醉学杂志，2012，12（28）：1172-1174．