（1.贵州中医药大学第二附属医院骨二科贵州贵阳550000；
2.贵州省罗甸县中医院骨伤科贵州罗甸550100）
摘要：目的探讨胫骨近端粉碎性骨折应用双钢板治疗的临床疗效。方法采用解剖型锁定钢板内固定治疗14例胫骨近端粉碎性骨折患者。结果随访患者均达到骨性愈合，无螺钉钢板断裂，时间为6~12个月，无脱落。末次随访时，按照Johner-Wruhs及Merchant评分评定疗效：优12例，良1例，可1例。结论胫骨近端粉碎性骨折经内外侧切口锁定钢板内固定，不损坏骨折断端血供，保持良好的生物学特性，并发症少，是治疗胫骨近端骨折的良好方法。
关键词：胫骨近端粉碎性骨折；解剖型锁定钢板；骨折固定术；
随着科技的发展，在日常生活中高能量损伤而致胫骨近端粉碎性骨折疾病日益常见，胫骨粉碎性骨折多伴有大面积、广泛的软组织损伤[1]。传统手术入路软组织损伤大，骨折断端血供遭到破坏，易致骨折断端不愈合或延迟愈合、皮肤软组织感染等不良后果。交锁髓内钉闭合复位内固定是胫骨干骨折治疗的“金标准”。创伤小，软组织剥离少，不损害骨折端，中心型固定，不占用软组织空间。髓内钉固定要求胫骨平台下6cm和踝关节面上4cm完好骨面[2]。对复杂的粉碎性胫骨近端骨折的治疗多采用内外侧解剖型钢板固定，在骨骼上因钢板与螺钉成角固定，起到支架作用，钢板不需要完全与骨骼紧密贴合，保护骨膜血供。本研究旨在探讨胫骨近端粉碎性骨折应用双侧锁定钢板内固定治疗中的临床效果。现报道如下。
1材料与方法
1.1病例资料
本组患者年龄20~72岁之间，共14例，男9例，女5例。左侧8例，右侧6例。合并腓骨骨折3例。开放性骨折10例（GustiloⅡ型8例，Ⅲa型2例），闭合骨折4例。开放性骨折6~8h彻底清创后一期缝合，对于皮肤缺损者行皮瓣转移一期缝合，感染控制、切口愈合后行手术治疗。闭合骨折于伤后7~14d肿胀消退后手术；所有病例均采用锁定钢板内固定。
1.2手术方法
仰卧位，腰硬联合麻醉下，上止血带。碘酒酒精消毒，在骨折端胫骨前外侧行一“L”型长约5~6cm切口，保护Gerdy结节，以免损伤膝关节外侧副韧带的起止点。尖刀片切开软组织，深达骨膜，勿用电刀，沿骨膜钝性剥离软组织，使之钢板与骨折端贴合的软组织隧道。在透视下经牵拉、撬拨、折顶，使钢板更好的贴合固定骨折端。再次透视及体外测量方法调整下肢力线，保持骨折断端解剖复位，先用普通拉力螺钉固定，胫骨近端用5~6枚锁定钉固定，远端3~4枚锁定钉固定，更换普通螺钉，术中除非移位明显的骨折块，否则不强求解剖复位。膝关节胫骨前内侧做4~5cm“L”型切口，沿内侧缘切开全层，保留“鹅足”，暴露内侧骨折线，取“T”或“L”型钢板，钢板两端行3~4枚单皮质螺钉固定。C型臂透视下见骨折复位及胫骨轴线良好后，逐层缝合切口，无菌敷料包扎术区固定。当腓骨骨折需要固定时要充分评估骨折类型及损伤程度，决定胫腓骨手术顺序。
1.3治疗
术前及术后予抗生素预防感染，术后行空气压力波及运动疗法预防血栓及促进功能恢复。术后早期床上行踝穴背伸及直腿抬高股四头肌紧张锻炼，扶双拐下地部分负重4~6周，到16周可完全负重。
2结果
14例患者均均达到骨性愈合，无钢板断裂及螺钉松动发生，获得有效随访，随访时间平均6~12月。对所有病例采用Johner-Wruhs肢体疗效评分及Merchant膝关节功能评分，优12例，良1例，可1例。
2.1Johner-Wruhs肢体疗效评分[3]。1）优：骨折愈合良好，无压痛及轴向叩击痛，下肢功能负重稳定，无成角畸形，无肢体短缩；2）良：膝关节活动度在80°之间，骨折愈合较好，我明显移位及成角畸形，患者短缩在1.5cm以内，无皮肤感染；3）差：肢体短缩大于1.5cm，骨折延迟愈合或不愈合，膝关节活动度在60°左右，存在成角畸形，步态不稳，皮肤感染。
2.2采用Merchant膝关节功能评分[4]：优：90~100，良：80~89分，可：70~79分，差：0~69分。优良率=（优+良）/总例数×100.00%。
典型病例见图1。
3讨论
3.1从手术切口，胫骨近端两侧“L”型切口，完好显露骨折断端，使术者在术中透视直观了解骨折类型，移位程度，精准复位。骨折内固定方面，两侧解剖钢板与螺钉的成角、交叉固定，对骨骼起到支架稳定作用，钢板不于骨面完全贴合，不伤骨膜，不影响断端血供，有利于骨折端的愈合，对骨缺损区行自体骨或异体人工骨填充，使其与锁定钢板形成一个整体，有效防止了内固定失效。手术切口及内外侧固定的持续改进，保证了患者的骨折愈合及早期功能锻炼。降低关节僵直风险，对患者膝关节功能恢复有很大帮助。
3.2胫前动脉与腓深神经走行于前筋膜室内，活动度小，支撑钢板放置胫骨后外侧可损伤胫前动脉及腓深神经，为避免血管神经损伤，选用5cm以内的短钢板固定减少胫前动脉的损伤[5]。锁定钢板的固定是依靠自身的交锁结构来实现的，钢板与骨表面留有一定间隙，与骨皮质间无压力，对骨膜不产生压力，钢板与骨之间的重压不良作用被消除，保护断端的血运，双侧钢板与螺钉内固定在骨折断端起到支架、桥接固定作用，在肢体负重的情况下，骨折断端应力桥接，促进断端血供及骨痂形成，有利于骨折愈合[6]。
3.3双切口锁定钢板内固定可为膝关节提供部分稳定、持续的固定力，防止力线改变和骨折移位，利于恢复膝关节功能[7]。单侧钢板内固定虽然能够充分暴露骨折端，但手术切口大，软组织损伤大，忽略了对局部软组织及骨膜的保护，同时胫骨粉碎性骨折损伤胫骨营养动脉，缺乏血液供应，延迟了骨折的愈合进程。双锁定钢板固定的手术切口避开损伤胫前动脉，胫骨外侧的广泛显露及内外侧联合，更好的复位内侧胫骨平台，胫骨外侧丰厚的软组织对内固定钢板进行有效覆盖，避免钢板及螺钉外露，内外侧切口之间足够宽的皮桥，避免了皮肤坏死，胫骨后侧肌肉群完全覆盖内固定物。单纯胫骨外侧解剖钢板固定只是胫骨内侧部位解剖小钢板联合胫骨外侧部位解剖钢板固定胫骨平台承受的最大负荷能力的1/4倍[8]。另有文献报道，双钢板固定治疗胫骨平台骨折与单纯外侧支撑钢板固定明显降低膝关节面塌陷的发生率，对膝关节有着更好的生物力学稳定能力。
3.4髓内钉内固定技术已成为治疗长骨骨干骨折的“金标准”，属中央型内夹板式固定。软组织剥离少，创伤小。髓内钉固定要求胫骨平台下6cm和踝关节面上4cm完好骨面[2]。由于胫骨两端的生理特点，骨折扩髓后致使髓腔与髓内钉匹配不良，易致骨折端成角畸形或延迟愈合。粉碎性胫骨骨折髓腔扩髓时易导致软组织卡压骨折端，影响骨折愈合。同时扩髓时髓腔内压力增高易导致骨髓成分入血，有可能发生脂肪栓塞综合征。扩髓破坏骨内膜血运、骨的热坏死，影响内骨痂形成，易导致骨折延迟愈合与骨不连。
3.5内外双侧钢板固定术具有以下优点：1）增加固定的强度，使固定更加可靠，骨折部位更加稳定，防止骨折再移位；2）可以有效地防止膝关节力线改变的发生；3）降低骨膜的损害，利于骨膜的血运，促进骨折愈合和组织修复；4）有效地防止胫骨平台内外髁塌陷，避免置入后膝关节畸形；5）术后可以早期进行功能活动，有效地减轻伤后关节功能受限的程度，增加骨折面的应力，防止骨质疏松，促进骨愈合。
参考文献
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