延边大学附属医院麻醉科吉林延吉133000
摘要：目的：分析不同年龄段患者膝关节镜术后采用连续股神经阻滞镇痛效果的差异性。方法：选择90例择期行膝关节镜手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级。根据年龄不同，采用分层随机的方法，分为低年龄组（L组）、中年龄组（M组）、高年龄组（H组），每组30例，均在全麻前施行股神经阻滞并置管，给予负荷量0.5%罗哌卡因10ml，术毕接镇痛泵，采用0.2%罗哌卡因5ml/h，追加量为5ml，锁时60min。记录各组术后6、12、24、48hVAS评分及功能恢复情况。[结果]术后6、12、24、48h，H组的VAS评分明显低于L组（P<0.05），M组与L组、H组比较均无明显差异；术后6h、12h，H组股四头肌肌力与L组比较差异显著（P<0.05）。[结论]高年龄组患者采用连续股神经阻滞术后镇痛的效果要好于低年龄组；但术后功能恢复情况低年龄组更好。
关键词：年龄；连续股神经阻滞；术后镇痛；膝关节镜手术
随着内镜技术在我国逐渐普及，关节镜手术已成为骨关节外科常规诊疗手段。由于外伤或炎症等引起的膝关节病变，一般均可采用膝关节镜手术治疗。虽然膝关节镜手术创伤小，但术后疼痛问题依旧存在。现已有报道指出，连续股神经阻滞用于膝关节镜术后镇痛效果确切且有利于患者术后功能恢复[1]。本论文主要从年龄层次讨论其临床效果。
1.资料与方法
1.1一般资料选择90例择期行单侧膝关节镜手术的患者（包括关节腔清理、半月板切除或修补，关节内粘连松解，前交叉韧带修复术等术式），男性48例，女性42例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄17~82岁，体质指数18~30kg/m2，排除患有糖尿病，神经系统疾病，凝血功能障碍，严重器质性疾病的患者。根据年龄不同，采用分层随机的方法分为3组（n=30），低年龄组（L组，年龄<40岁）、中年龄组（M组，年龄40～60岁）、高年龄组（H组，年龄>60岁）。
1.2方法
1.2.1麻醉方法所有患者均采用全身麻醉，用于诱导和维持的麻醉药物种类相同，根据体重及术中血压调整用药量。
1.2.2连续股神经阻滞方法：患者仰卧，患肢外展稍外旋，于腹股沟韧带中点下2cm处用超声联合神经刺激仪定位，刺激电流0.7mA，当观察到股四头肌收缩及髌骨上抬动作时，将刺激电流调为0.3mA，若仍有上述情形，置入导管10cm左右，重新连接神经刺激仪，调整导管置入深度可重新观察到股四头肌收缩，固定导管，回抽无血后给予0.5%罗哌卡因10ml。术毕接镇痛泵，0.2%罗哌卡因维持镇痛48h，持续输注量5ml/h，追加量5ml，锁时60min。
1.3观察指标
记录各组术后6、12、24、48hVAS疼痛评分及股四头肌肌力恢复情况。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0进行数据的处理和分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验，P<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1一般情况的比较各组患者的性别、体质指数、ASA分级、手术时间比较均无显著差异（P＞0.05）。
2.2镇痛效果的比较（见表1）
3.讨论
膝关节镜手术虽然创伤小，但关节内修复的组织含有丰富的神经末梢，手术时刺激这些神经可引起术后剧烈疼痛[2]。因此良好的术后镇痛不仅能提高患者满意度，且更有利于患者的功能恢复。现阶段膝关节术后镇痛方法多种多样，如静脉自控镇痛、连续硬膜外镇痛、连续神经阻滞镇痛、关节内注射等，但相关研究表明连续股神经阻滞用于膝关节术后镇痛效果确切，而且副作用少，安全可靠[3]。本实验采用超声联合神经刺激仪定位，不但能实时引导观察药物扩散，且定位更加准确，避免神经损伤。
罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，其心脏毒性小，且具有感觉与运动分离的特点。罗哌卡因对运动神经的阻滞与药物浓度有关，浓度为0.2%时对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用[4]。因此罗哌卡因是术后神经阻滞镇痛的首选药物，不但镇痛效果好，且更有利于患者的康复锻炼。
本实验结果显示高年龄组患者VAS评分低于低年龄组，但各时间段三组评分均小于3分，说明镇痛效果良好。三组间VAS评分存在差异，可能是由于老年人痛阈增高，对痛觉刺激感受不如中青年人敏感所致。疼痛刺激通过有髓鞘的Aδ类纤维和无髓鞘的C类纤维共同传导。老年人的雌激素水平降低，导致痛觉迟钝和Aδ类纤维和C类纤维脱髓鞘，降低了疼痛刺激的敏感性，Kelly等[5]证实了这一点。另一方面是由于老年人的退行性变，杨姝等[6]研究表明老年大鼠神经纤维脱髓鞘及髓鞘体积增加导致Aδ类纤维和C类纤维兴奋阈增高，因此耐痛阈升高。各组患者术后股四头肌肌力比较，术后6h，12h时L组明显高于H组，术后24h、48h时虽然三组间比较无明显差异，但低年龄组肌力均值仍高于高年龄组，说明膝关节镜术后青中年人较老年人股四头肌肌力恢复的更快。
综上所述，连续股神经阻滞用于膝关节镜术后镇痛效果确切。但不同年龄段患者的镇痛效果仍然存在差异，是否可以通过改变药物剂量来解决这一问题仍然有待研究。
参考文献：
[1]蔡兵，牟玲.膝关节镜术后连续股神经阻滞镇痛的临床研究[J].四川医学，2013，34（1）：40-42.
[2]严娅岚，杨光，吴文知，等.连续股神经阻滞在膝关节镜术后镇痛及早期康复中的应用[J].四川医学，2012，33（2）：313-316.
[3]高元朝，温洪，蒋嘉，等.股神经阻滞与静脉镇痛在膝关节置换术后镇痛的研究[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（12）：873-876.
[4]EledjamJJ，RipartJ，VielE，etal.Clinicalapplicationofropivacaineforlowerextremity[J].CurrTopMedChem，2001，1（3）：227-231.
[5]KellyMJ，QiuJ，WagnerEJ，etal.RapideffectsofestrogenonGprotein-coupledreceptoractivationofpotassiumchannelsinthecentralnervoussystem（CNS）[J].JSteroidBiochemMolBiol，2002，83：187-193.
[6]杨姝，李琛，张伟，等.大鼠大脑白质及白质内有髓神经纤维老年性改变的体视学研究[J].解剖学报，2007，（6）：651-655.
作者简介：王昭敏，延边大学临床学院麻醉学硕士研究生
通讯作者：南勇善，延边大学附属医院麻醉科副主任，15526770526@163.com