（1中山大学孙逸仙纪念医院骨外科广东广州510120）（2中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科广东广州510120）
【摘要】目的：探讨MOOC的病例讨论导入式教学法在骨外科实习教学中的应用效果，以提高骨科临床教学的整体质量。方法：纳入骨科临床专业学生共计28名，随机数字法将学生分为传统教学法和新教学法（MOOC的病例讨论导入式教学法）进行临床教学，充分利用现有MOOC的“名校+名师+名课”资源，而后再参观手术过程。比较两组教学方法效果，包括学生的学习成绩、综合能力自我评估数据。结果：与传统教学法组比较，新的教学方法组学生的学习成绩与综合能力自我评估分数显著高于传统教学法组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用MOOC的病例讨论导入式教学法的新教学法在骨外科实习教学中可取的良好的教学效果。
【关键词】MOOC；病例讨论；导入式；教学法；骨外科教学
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）08-0365-03
MOOC-basedcasediscussionontheapplicationofguidedpedagogyinpracticeteachingoforthopedics
【Abstract】ObjectiveToexploretheapplicationofMOOCcase-basedteachingmethodinorthopedicpracticeteachinginordertoimprovetheoverallqualityoforthopedicsclinicalteaching.MethodsAtotalof28orthopedicsclinicalstudentswereenrolledinthisstudy.Randomnumbermethodwasusedtopidestudentsintotwogroups:traditionalteachingmethodandnewteachingmethod(MOOCcase-basedteachingmethod)Class"resources,andthenvisitthesurgicalprocedure.Theeffectsoftwoteachingmethodswerecompared,includingthestudents'academicperformanceandcomprehensiveself-assessmentdata.ResultsComparedwiththetraditionalteachingmethodgroup,thescoresofself-assessmentscoresofstudents'performanceandcomprehensiveabilityinthenewteachingmethodgroupweresignificantlyhigherthanthoseinthetraditionalteachingmethodgroup,withstatisticalsignificance(P<0.05).ConclusionTheuseofMOOC'scase-baseddiscussionofthenewpedagogicalapproachoftheintroductorypedagogicapproachtogoodteachingoutcomesinorthopedicpracticeteaching..
【Keywords】MOOC;Casediscussion;Introduction;Teachingmethod;Orthopedicteaching
在骨科教学中，大多数临床教学还才用传统的骨科教学方法，对尚未接触临床的医生来说，传统的骨科教学可提供一个大概的了解，而对骨科专业的学生来说，传统的教学效果并不理想，与临床应用差距较大[1]。MOOC全称为大规模开放在线课堂，具备开放共享和可扩展这两个显著特点。在骨科专业学生需要通过混合式的教学模式，通过面对面的教学与临床的实习和锻炼，让其了解和掌握骨科的相关专业知识，更好的适应临床工作。对于骨科医生来说临床知识和临床实践同样重要，为了提高骨科医生的专业技能，需要一个较长的时间，因此如何提高教学方法，缩短成为合格骨科医生的时间，作为骨科临床指导老师来说需要认真思考这一问题[2]。近年来随着计算机技术的飞速发展，大规模开放在线课堂(MassiveOpenOnlineCourses,MOOC)在骨科临床和教学中的不断使用，大大提高了临床与教学质量。课堂形式基本参照实体课堂进行设计，绝大部分上线课程来自于世界各地的著名高校，提高了教学的积极性和了骨科专业学生学习的兴趣及积极性[3]。教学方法不断改进，通过病例讨论导入式教学法以典型教学为基础，通过小组合作的方法，结合实际和真是的问题解释问题背后的科学知识，提高终身学习能力，促进学生的自主学习能力[4]。因此结合MOOC教学模式及病例讨论导入式方法可加快骨科医生的成长，利用MOOC课件辅助教学，结合病例讨论导入式模式，促进骨科专业学生积极的投入到学习中来，更好的掌握相关骨科疾病的发病、诊断、分型、治疗，发现问题和解决问题能力，培养学生的动手能力，本研究以以复杂股骨粗隆间骨折为教学模型，对比传统教学方法与新型教学方法（MOOC的病例讨论导入式教学法、病例讨论导入式法）的效果。
1.材料与方法
1.1对象
纳入骨科2015级临床专业学生共计28名，随机数字法将学生分为传统教学法和新教学法组（MOOC的病例讨论导入式教学法、病例讨论导入式法）进行临床教学，每组19例，传统教学法组入学成绩84.2±10.57分，新教学法组83.23±9.51分，两组入组考核成绩、一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2教学设备
传统教学法组采用传统的幻灯片PPT与影像学教学片进行教学，新教学法组配备安装有HIS系统，3D打印机一台。
1.3教学方法
传统教学法组：授课的骨科教师结合教材对相关理论知识进行PPT幻灯片讲解，在授课之后观影教学片，并对学生的问题进行解答。传统教学法是以知识为中心进行讲授的一种教学方法，其教学重点在灌输理论知识。该方法每次授课时能够系统地讲解基本理论知识，信息量大、进展速度快。传统教学法由一名专业课老师带领几十甚至一百多名学生，采取大班教学，进行理论学习。
新教学法组：采用MOOC的病例讨论导入式教学法、病例讨论导入式进行临床教学：（1）通过MOOC平台系学习，发挥教师的主导作用，通过上级操作促进学生自主学习的能力，前身体验骨科手术操作的基本要求，巩固、扩展、深化对客场教学目的的要求，并通过名师线上交流、问题反馈、经验总结等方式，增强学生对知识的掌握程度，增强学生学习的主体地位和参与度。（2）病例讨论导入式进行临床教学，采取小班教学，大于一次授课人数控制在10人左右，根据实际的教学病例进行临床结合理论教学，在教学前让学生对病例进行熟悉，做到提前预习，从简单到复杂，并针对该病例进行影像学结合临床表现讨论，让学生针对三维CT和病例病史资料等进行讨论，并根据打印出来的3D骨折模型，对其进行全方位的观察，让学生进行诊断和治疗性学习，提高学生对手术方案的认识。通过实际病例，让学生了解复杂股骨粗隆间骨折的形态和位置，了解病例的基本情况，明确骨折的类型，并进行测量，制定手术入路方法，尤其是对内固定材料和方案的制定，采取何种内固定材料，制定详细的个体化的方案，何种手术操作方法，以何种角度进行操作见。以“提出问题-建立假设-收集资料-论证假设-总结”模式，该模式是的五段式教学模式，同时教学方法采取“以教师为引导，以学生为中心”方法，该方法是把教学内容设置于有意义的问题情境中，情景与临床相似，具有复杂性，进而解决真实问题的一种教学方法。通过问题情境设置进行理论学习，同时在学习过程中使学生的主动探究，由问题引导学习，并发现问题，然后共同实践创新，通过以小组协作解决问题。教师提前将准备的病例说明和课前问题发放给学生，并进行资料查阅收集，使得学生自行制定学习计划。学生进入模拟病房，首先向模拟病人进行问诊完成病史采集；然后通过体格检查结果结合问诊，进行体格检查，形成初步诊断；接下来安排辅助检查，应用观摩整个手术操作的过程，最终完成治疗方案，完成整个临床诊断思路的训练。在模拟诊疗结束后将诊治思路、出现的问题、诊疗进行小组内讨论，辅导老师在整个过程中进行引导启发和评分。
1.4观察指标
授课技术之后对两组学生进行考核，内容包括临床实践技能、专业理论两个部分。专业理论考试包括典型复杂股骨粗隆间骨折的定义、发病、分型、诊断、治疗等进行考核。临床操作以实际操作为主，从学生入院询问病史、查体、手术、牵引、缝合、拆钉、病例书写等实际的技能操作。并在授课结束后对学生进行自我的教学效果评估，包括学习能力、发现问题、解决问题能力、学习兴趣、交流表达能力、理解能力、临床实践技术能力、学习自觉性、知识掌握能力、课程参与度进行评估，每项10分，共100分。
1.5统计学分析
采用SPSS20.0进行统计学分析，组间的成绩比较采用t检验，均数±标准差进行描述，比较差异以P＜0.05代表具有统计学意义。
2.结果
2.1两组学生专业理论考试及临床实践技能操作分数比较
新的教学方法组与传统教学法组比较，学生的学习成绩显著高提高，比较具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3.讨论
在临床教学方面，传统教学方法存在的问题是与临床实践脱节，无法达到理论结合实践的良好效果[5]。近年来我科室将MOOC的病例讨论导入式教学法应用于骨科临床教学中，取得了良好的教学效果，通过MOOC的病例讨论导入式教学法的模拟实体骨折情况，结合病例的具体情况进行症状体征的收集，对学生的影像学资料更为的深入了解，让学生在理论学习的同时，掌握读片、判断病情，对影像学资料进行分型诊断，理论与临床实践相结合，大大提高了对骨科临床诊断和治疗的认识[6]。
由在MOOC的产生和发展过程中，有部分学者认为，在高校引入MOOC会影响教师在课堂上的主导地位，教师可能成为MOOC名师的助教，学生可获得更加良好的基础知识传授，但是多数学生通过MOOC授课仅具备解剖学的基础知识，对骨折的病理结构了解不够，因此我们结合病例讨论导入式教学法，让学生对病例有感官的认识，讲解骨折的类型和发生原理，在此基础上再对学生进行手术方法的讲解，操作性更强，让学生对模具的具体解剖学定位，内固定的置入，手术的切口、角度等有更深入的认识，通过实践教学，并与病例讨论导入式法相结合[7]。针对提高了学生的实际动手能力以及系统知识构建能力，病例讨论导入式法和MOOC的病例讨论导入式教学法相结合，形成一个较完备的、科学的、高效的、可行性强的过程性评价体系。该方法有利于学生达到对知识全面系统了解，对实际病例全面模拟操作进而提高实际动手能力，使得学生对股骨粗隆间骨折的认识得到进一步的提高，实现知识和专业技能一一对应的目的[8]。
实际教学采用MOOC的病例讨论导入式教学法结合病例讨论导入式法能够使学生逐渐改变或改善骨科教学中学生对专业理论课程及实践认识的偏差，使学生由表层性动机向深层性动机发展，改变或改善学生对专业理论课程学习的动机水平。同时，该方法能够改变或改善学生的学习方式，使学生由记忆型学习向理解型、理论与实践的融合型方式过渡，并提高学生的学习效率[9]。MOOC的病例讨论导入式教学法结合病例讨论导入式方法能使学生在系统掌握学习骨科手术的基础理论基本知识和基本技能的基础上拥有熟练的实际动手操作能力[10]。该方法能正确采集客观分析临床资料，以科学的思维方式完成规范的病历书写，为未来从事临床工作打下牢固的基础，在熟悉临床资料的基础上进一步学习临床专业课程。本研究结果显示，与传统教学法组比较，学生的学习成绩与综合能力自我评估分数新的教学方法组高于传统教学法组。
综上所述，基于MOOC的病例讨论导入式教学法可使学生更加主动的去学习教学内容，有效的提高了骨科教学质量，提高了学生综合的学习能力，发挥学生的主观能动性，提高临床动手能力。因此，随着互联网教学平台的普及，医学教育改革的发展，MOOC的病例讨论导入式教学法将改变传统的教育模式，具有良好的应用前景。
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基金课题：
2016年广东省本科高校高等教育教学改革项目（项目编号：81000-18822561）
2016年中山大学本科教学改革与教学治疗工程项目（项目编号：81000-31911101）
2016年中山大学孙逸仙纪念医院教学改革课题项目（项目编号：YJG201604）的资助
作者简介：宋斌（1982-），山东省泰安市，男，硕士研究生，主治医师，骨外科临床及基础研究，广州市沿江西路107号。