（1.山东中医药大学山东济南250011；2.山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心山东济南250011）
摘要：目的分析RSA合并SLE患者计划妊娠期、妊娠早期的临床用药及病情发展，为临床提供用药指导。方法报道1例RSA合并SLE患者的临床诊治过程。结果RSA合并SLE患者在本中心孕前中药调理、孕后保胎治疗后正常妊娠，于停经93天于当地产科医院建立健康档案。结论SLE控制期的RSA患者孕前“未病先防”，妊娠早期服用中药，合理使用黄体酮，配合内科用药，可收到较好的妊娠结局。
关键词：复发性流产；系统性红斑狼疮；临床用药
[中图分类号]R271[文献标识码]A文章编号：
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种多因素参与、累及多系统多器官的自身免疫性疾病，好发于育龄期妇女。妊娠与SLE相互影响，妊娠后约有1/3患者病情加重、恶化，甚至死亡，而SLE患者妊娠并发症的发生率亦明显增高[1]。由于孕期体内激素水平的变化，增加了自身抗体的表达，体内免疫反应活动增强，引起SLE加重，且免疫因素对早、中、晚孕期都有不良影响，造成以复发性流产为首的不良妊娠结局。复发性流产(RecurrentSpontaneousAbortion，RSA)是指连续发生2次或2次以上的自然流产，现代研究发现，约有1/3的RSA与免疫因素有关[2]。在过去的诊疗中，多推荐已妊娠的SLE患者终止妊娠，而随着生殖医学的发展，近年来的报道多有较好的妊娠结局，本文将对一停经38天、既往有复发性流产病史的SLE患者于我生殖中心保胎治疗的病例进行分析总结。
1.案例
李某，女，27岁，已婚，G3P1L0A2，SLE病史3年余，既往口服糖皮质激素、免疫抑制剂及非甾体类抗炎药对抗自身免疫性炎症反应，现泼尼松po,15mg,qd、纷乐po,0.2mg,qd、阿司匹林po,50mg,qd，以控制SLE病情，既往不良妊娠史三次：2010年于孕37周剖宫产一女婴（新生儿下肢关节发育不良，后因缺氧性脑病死亡）；2014年2月于孕40+天因胚胎停育自然流产一次；2014年10月于孕40+天因胚胎停育自然流产一次。2015年1月因复发性流产于我中心门诊行中药调理治疗，症见：月经规律，6/30天，量少，自述行经前阴道褐色分泌物3日，腰酸乏力，畏冷，纳差，二便调，舌红苔薄黄，脉尺弱，拟予补肾固冲丸方加减调理三月，期间每来复诊，腰酸畏冷皆有改善，遂随症加减调方。
处方：补肾固冲丸方
菟丝子15g续断15g白术12g鹿角霜9g巴戟天9g
枸杞子12g熟地12g砂仁6g党参15g阿胶12g
杜仲12g当归12g大枣5个
日一剂，水煎服
2015年4月20日于山东大学齐鲁医院风湿内科检查示：血凝正常；血沉正常；血常规WBC3.18×109/L，NEU1.27×109/L，MON％18.61％；尿常规未见PRO，WBC26.6/UL；ANA1:100核颗粒型阳性；抗双链DNA阴性（68）；补体C3、C4正常；余阴性。
2015年4月28日患者因停经38天于我中心门诊就诊，末次月经2015年3月22日，2015年4月20日于齐鲁医院测早孕试纸：阳性，现症见无阴道流血及腹痛，偶腰酸，于2015年4月20日起于齐鲁医院肌注黄体酮40mg,qd×9天，口服地屈孕酮（达芙通）10mg,bid×9天。
中医诊断：1.蝶疮流注2.滑胎3.胎动不安
西医诊断：1.系统性红斑狼疮2.复发性流产3.先兆流产
一诊：2015年4月28日查血：E2686pg/ml，P23.47ng/ml，HCG1207mIU/ml，用药保胎：肌注黄体酮60mg,qd×7天，口服地屈孕酮10mg,bid×7天，参芪寿胎丸方，水煎服，日一剂×7天。
处方：参芪寿胎丸方
桑寄生15g醋香附12g菟丝子15g黄芪15g阿胶11g
炒白芍12g盐续断15g炒白术12g黄芩12g党参15g
盐杜仲15g炙甘草6g
日一剂，水煎服×7日
二诊：2015年5月4日复诊，当日血示：E2597pg/ml，P35.92ng/ml，HCG15379mIU/ml；经阴B超示：宫腔内及1.22×1.15×0.8cm妊娠囊一个，及卵黄囊，未及胎芽，未及原始心管搏动，妊娠囊外及低回声区，印象：1.早孕2.先兆流产，嘱患者上方案续行8日。
三诊：2015年5月12日复诊，患者无阴道流血及腹痛，服药平妥，无不适，自述几日前于齐鲁医院复诊，内科用药依照原方案续服，当日查血：E2639pg/ml，P40ng/ml，HCG80181mIU/ml，嘱上方案续行6日。
四诊：2015年5月18日复诊，血：E2881pg/ml，P38.43ng/ml，HCG127094mIU/ml，经阴B超：1.早孕（符合8－孕周）2.先兆流产3.盆腔积液，遂嘱遵上方案继行9天。
五诊：2015年5月26日复诊，患者自述当日清晨阴道出现血性分泌物，量少，色粉红，无腹痛及其他不适，查血：E21143pg/ml，P37.3ng/ml，HCG175281mIU/ml，激素水平较稳定，仍嘱上方案行7日。
六诊：2015年6月2日复诊，患者自述无腹痛，阴道血性分泌物净，血P34.53ng/ml，经阴B超：宫腔内及5.57×5.73×4.31cm妊娠囊一个，及胎心搏动181次/分，律整，囊外及2.29×0.68cm低回声区，印象：1.早孕（符合10-孕周）2.先兆流产3.右侧卵巢囊肿4.盆腔积液，调整用药为：黄体酮注射液40mg,im,qd×7天，地屈孕酮10mg,po,bid×7天，固肾安胎丸(北京勃然制药有限公司)一袋,po,tid×7天。
七诊：2015年6月9日复诊，血P24.83ng/ml，胎心监测：宫腔内及一个胎心搏动，182次/分，律整，于齐鲁医院复查尿PRO：1+；ANA1:100核颗粒型阳性；抗双链DNA阴性，补体C3、C4正常，遂嘱：黄体酮注射液20mg,im,qd×7天，地屈孕酮依照上方案续服14日，固肾安胎丸6g，日两次，服7日。
八诊：2015年6月23日胎心监测示170次/分，律整，嘱回当地产科医院建立健康档案，及时行唐氏儿筛查，定期于山东大学齐鲁医院风湿内科复诊。
2.讨论
堕胎或小产连续两次或两次以上称为“滑胎”，即现代医学“复发性流产”。本病临床可见易孕难留，屡孕屡堕，且每次多发生于同一月份，《医宗金鉴妇科心法要诀》谓：“若滑胎三五七月无故胎自堕者，至下次受孕亦复如是，数数堕胎则谓之滑胎”。张景岳认为：“下次之堕，必如期复”，对于滑胎的病人，应分期论治，未孕之时应用补肾健脾之法调养三至六月，再行助孕。本案遵循“治未病”的思想，“预培其损”，将孕前调理和孕后安胎相结合：孕前补肾固冲丸方行调理，补肾固冲，濡养胞宫，使“气血充实而胞自安”；孕后参芪寿胎丸方固胎益元，脾肾同治，以寿胎丸为纲，调补肝肾，益精安胎，配伍黄芪、党参、白术补气健脾，固充后天之气以滋先天之本，黄芩清热安胎，防血热扰胎，白芍养血敛阴，香附调畅冲任；待母胎长势平妥，续用固肾安胎丸(制首乌、地黄、肉苁蓉、续断、桑寄生、钩藤、菟丝子、炒白术、黄芩、白芍)滋阴补肾，固冲安胎，仍以寿胎丸为基，佐用白芍、地黄等补血养阴，填精益肾，安母固胎。依循分期论治的原则，孕后保胎至超过既往流产的周数，方可稳固。
此外，现代中医学家认为，肾藏精，主生殖，为先天之本，免疫性不孕多以肾虚为责[3]，夏桂成[4]认为本病病机以肝肾阴阳气血失调为本、瘀血湿热为标；刘静君[5]认为该病以肾虚为本，虚实夹杂。本案中药以补肾为主，调补气血，除可补肾固胎，亦可平衡阴阳，调节免疫。妊娠生育曾被列为SLE的禁忌症，而今大多数患者在SLE控制期可以安全的妊娠生育，一般来说，无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停用半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕[6]，但妊娠后母体处于高雌激素环境可诱发SLE活动，加重原有病情。有文献报道SLE胎盘在电镜下蜕膜绒毛有免疫复合物沉积，血管内血栓形成，导致胎盘功能不全，造成不良妊娠[7]，孕酮除维持正常生理妊娠外，其作为一种免疫抑制剂还具有很好的免疫调节作用，对系统性红斑狼疮患者具有保护作用，因此，在SLE妊娠期使用孕激素可以控制自身免疫性疾病的病情发展。此外，国内外研究发现SLE患者血清孕酮在卵泡期、黄体期均低于相同周期的健康人群[8]，虽未可知SLE患者黄体期孕酮水平较低是不是造成不良妊娠结局的主要原因，但孕早期加用黄体酮保胎治疗的确得到了良好的临床疗效。
因此，SLE控制期患者孕前“未病先防”，妊娠早期服用补肾安胎之品，合理使用黄体酮，配合内科观察治疗，可收到较好的妊娠结局。
参考文献
[1]SYYuen,AKrizova,JMOuimet,JEPope.Pregnancyoutcomeinsystemiclupuserythematosus(SLE)isimproving:resultsfromacasecontrolstudyandliteraturereview.OpenRheumatolJ.2008
[2]IvanovaI,KonovaE,PopovI,etal.Roleofantiphospholipidantibodiesin147patientswithspontaneousabortionsandstillbirths:aretrospe-ctiveandprospectiveanalysis.AkushGinekolSofia.2002
[3]刘继梅.从肾论治女性免疫性不孕的系统评价[D].黑龙江中医药大学2009
[4]赵可宁.夏桂成治疗免疫性不孕症经验撷要[J].实用中医药杂志.2009(05):38-39
[5]刘静君,白志军.免疫性不孕症的中医病因病机及治法探讨[J].中医药学报.2005(03):15-16
[6]中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志.2003(08)：513
[7]李金凤,赵耘,王淑珍,张震宇.妊娠合并系统性红斑狼疮7例临床分析[J].实用妇产科杂志.2010(09)：702
[8]沈燕娜.女性系统性红斑狼疮患者血清性激素水平的变化及作用探讨[D].昆明医科大学.2013：26
[作者简介]：尉春晓，（1991-），女，山东滨州人，山东中医药大学2014级硕士研究生，研究方向：生殖医学、不孕症研究。
*[通讯作者]：张建伟，（1970-），山东济南人，教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，研究方向：生殖医学、不孕症研究.
收稿日期：2015-11-10