(上海市浦东新区人民医院,上海201299)
摘要：目的探讨使用塑胶握力球预防肿瘤患者PICC致血栓性静脉炎的效果方法选择2012年5月-2015年12月，我院肿瘤科及普外科行PICC化疗或治疗的肿瘤患者500例，随机分成观察组(n=250)和对照组(n=250)两组，对照组进行徒手握拳锻炼，观察组使用塑胶握力球锻炼，观察记录两组患者置管期间血栓性静脉炎的发生率。结果对照组有14例出现了血栓性静脉炎，占5.93%。观察组有3例出现血栓性静脉炎，占1.21%。结论使用塑胶握力球可预防肿瘤患者PICC致血栓性静脉炎的发生率
关键词：塑胶握力球；PICC；血栓性静脉炎；肿瘤患者
PICC是指经外周静脉植入中心静脉的导管，对于需要多疗程治疗的肿瘤患者，PICC可以减少静脉穿刺，保护周围血管，减少化疗药的外渗，确保用药安全，目前在临床上广泛使用。PICC为患者带来了方便，但也存在着一定的风险，其中血栓性静脉炎是较严重的并发症，一旦发生，需要进行抗凝或溶栓治疗，必要时还要拔管，重者还有引起异位栓塞的风险，给患者带来身心以及经济上的伤害及损失。同时，肿瘤患者大都处于高凝状态，肿瘤细胞能够激活凝血系统导致凝血酶形成，间接刺激单核细胞的合成和多种促凝物质的活化激活凝血系统发生凝血，是发生血栓的高危人群【1】。据报道，肿瘤患者高凝状态并发深静脉血栓形成的比例高达20%【2】，所以，对于肿瘤患者置PICC导管后，预防血栓性静脉炎更要重视。
1资料与方法
1.1研究对象与分组2012年5月-2015年12月中，选取我院PICC专业置管小组成员3人为肿瘤患者置PICC导管500例（排除肿瘤晚期无力握拳患者），均采用美国巴德公司的4Fr单腔三向瓣膜式PICC导管，并在我院进行PICC维护，置管前患者无凝血功能异常。为防患者发生血栓性静脉炎，我们让患者术后使用徒手握拳方式或塑胶握力球方式进行锻炼，并随机分成两组即对照组和观察组进行，之前均进行告知，并签知情同意书。对照组250人，男164例，女86例，年龄50-82岁，平均69.8岁，进行徒手握拳，每天200次，分3到4次执行；观察组250人，男144例，女106例，年龄45-84岁，平均66.4岁，使用塑胶握力球锻炼，每天4次，每次50下，以每分钟30次的速度握紧、放松小球，把球握扁二分之一以上为标准。
1.2评价指标PICC专科护士对患者置管期间维护时进行宣教、督促按原定的
方式锻炼，并观察和记录，对手臂出现肿胀、疼痛、皮肤青紫、浅静脉曲张等症状的置管患者进行患肢彩色多普勒检查，明确上肢静脉血栓形成。比较两组患者置管期间血栓性静脉炎的发生率。
1.3数据处理：采用IBM公司SPSS22.0进行数据处理，采用四格表卡方检验，P＜0.05时差异有统计学意义。
2.结果：对照组共有14例发生血栓性静脉炎，发生率为5.93%，观察组有3例发生血栓性静脉炎，发生率1.21%，比较两组血栓性静脉炎发生率，差异有统计学意义（皮尔森卡方=7.368，P=0.007＜0.05),具体结果见下表1、表2：
两组患者发生血栓性静脉炎情况比较
对照组有14例出现了术侧上肢不同程度的肿胀，男性6例，女性8例，年龄70?80岁，平均73.8岁。2例置管时间＜30天，3例置管时间已50-90天，5例置管时间90-120天，4例置管时间有＞150天，14例患者PICC导管均通畅，予脐周皮下注射低分子肝素钠，Q12h，同时予0.9%的生理盐水250ml加尿激酶10-20万单位缓慢静滴，连续使用5天后停用，予口服华法林2.5mg∕d(首次5mg),一直服用至血栓消融为止。治疗期间每3-5天复查患肢血管超声及凝血功能。12例治疗10-30天后好转，手臂肿胀逐渐消退，彩色多普勒显示：腋静脉内血流通畅，无异常回声，故未予拔管，同时继续使用PICC管；1例患者手臂仍肿胀明显，医嘱予以拔管，后患肢肿胀逐渐消退；1例未能好转，后因疾病病情恶化，家属放弃治疗而死亡。
观察组共出现3例血栓性静脉炎。男1例，74岁，女2例，年龄78岁和69岁。置管时间60-100天，PICC导管也通畅。3例患者如同上述一样治疗，予以皮下注射低分子肝素钠，静脉使用尿激酶后继续口服华法令均好转，未予拔管，并继续使用PICC管治疗至结束。
对照组14例出现血栓性静脉炎患者追问置管侧肢体握拳活动情况，4例前期一段时间能按要求执行，发生血栓性静脉炎前15-30天左右起因嫌麻烦而少执行或基本不执行。8例是每天坚持执行200次，但握拳力度不够，只是形式上在握拳，没有做到手臂肌肉的收缩。观察组2例由于后来未连续使用握力球而停止锻炼后20-30天左右发现手臂逐渐肿胀。
3讨论
3.1有效的握拳运动脉冲样地快速向心性的血流使置入导管静脉内的血液产生一系列的血流动力学变化，平均血流速度加快，血流量增加，而有报道证明握拳方式在30次∕min时血流速度增加最显著【3】，所以我们让患者正确而有效地进行类似握拳类的运动，在防止血栓性静脉炎的发生方面起着很大的作用。但使用塑胶握力球与徒手握拳在效果方面还是有一定的区别
3.1.1塑胶握力球软硬适中，握球时产生的肌肉收缩可促使上肢静脉回流加速，减少了发生血栓的条件之一。而徒手握拳时，手心中无物体作支撑，力不易使出，有效握拳的程度不易掌握，有的甚至只是手指关节的屈伸活动，起不到上肢手臂肌肉的收缩。特别对一些年龄较大的患者，虽然在握拳，但只是无效的握拳，未起到真正增加血流速度的作用
3.1.2我们给患者的握力球呈六角形圆球状，小巧灵活，放在手心中，握取方便，手感舒适，提高了患者握球锻炼的兴趣，在家在外可随手握着随手锻炼，就像拿着健身球，增加了上肢肌肉的锻炼频率。徒手握拳有时会因乏味而成为患者的负担，从而减少次数甚至不执行。
3.1.3塑胶握力球颜色鲜艳，作为一样物体出现在患者面前还有提醒患者握球锻炼，提醒患者在思想上要重视，比徒手握拳的锻炼容易增加执行力。徒手握拳要靠患者自我锻炼的意识激发，容易遗忘，从而减少了锻炼的次数。
4小结
上述资料中，发生血栓性静脉炎的患者中基本是握拳未执行或执行不到位而发生。塑胶握力球在引导患者正确、有效进行手臂肌肉运动，并增加运动的主动性、执行力方面起到一定的作用，在血栓性静脉炎方面有着较高的预防效果，故对于置入PICC后的患者，我们指导其置管10小时后如术肢伤口局部无出血即进行握力球锻炼，每天4次，每次50下，以把塑胶握力球握扁二分之一以上为标准，30次∕min的速度进行锻炼。而徒手握拳，如果能够正确执行效果也不错，但由于较多患者反映徒手握拳比较单调，而且握拳时使不出劲，加上有时会忘记锻炼，执行力欠佳。当然，预防PICC引起的血栓性静脉炎还有其他一些护理措施需要一起执行，如置管时静脉的选择，尽量以贵要静脉为主；动作的轻柔，防止血管内膜的损失；高凝状态的患者适当口服抗凝剂预防、增加水的摄入等，多方面措施一起实施把血栓性静脉炎并发症例数降至最低。
参考文献：
【1】李君丽，预防肿瘤患者PICC致血栓性静脉炎护理进展J，齐齐哈尔医学院学报2012,33,14:1919-1920
【2】岳嘉宁，符伟国，肿瘤源性TVE事件的临床处理思路N.中国医学论坛报，2013-10-10（C12）
【3】梅思娟，余娟，杨丽华。不同频率握拳运动对置入PICC静脉血流动力学影响J
中国临床医学影像杂志2013，24,11:798-800