黑龙江省五常市第二人民医院150223
摘要：目的探讨腰硬联合麻醉剖宫产术后口服镇痛与硬膜外镇痛的效果及安全性。方法收集我院骨科病房近2年共100例下肢骨折的患者作为研究对象。研究组50例和对照组50例。研究组在脑脊液流出后，给予0.5%罗哌卡因3ml联合芬太尼5μg，手术完毕前30min使用0.5%罗哌卡因5ml（含芬太尼10μg）。对照组在脑脊液流出后，予0.5%罗哌卡因3ml，手术完毕前30min使用0.5%罗哌卡因5ml。比较（1）两组患者在术后12h、24h和48h患者卧床静息时的VAS疼痛评分及术后总杜冷丁使用剂量。结果研究组和对照组术后12h、24h和48h的VAS疼痛评分分别为（5.3±1.3分、3.1±0.5分、0.8±0.2分）、（6.2±1.4分、4.8±1.2分、2.2±0.7分），差异有统计学意义（P<0.05）；研究组和对照组术后总杜冷丁使用剂量分别为14.6±5.7mg、27.5±6.5mg，差异有统计学意义（P<0.05）。结论小剂量芬太尼复合罗哌卡因用于腰硬联合镇痛较单纯使用罗哌卡因，能更好的减轻下肢骨科手术患者的疼痛并减少杜冷丁的用量。
关键词：芬太尼；罗哌卡因；腰硬联合镇痛；下肢骨科；麻醉
骨科手术后，疼痛为最常见的并发症，研究指出如果骨折术后镇痛不全，会影响患者的术后早期活动、使下肢静脉血栓、褥疮的发生率增加[1]。由于静脉镇痛或椎管镇痛，患者术后呕吐、呼吸抑制不良反应发生较高，因此使用较少。目前临床上多使用罗哌卡因用于腰硬联合镇痛，我们查阅文献发现小剂量芬太尼复合罗哌卡因的麻醉报道较少。因此本次研究的目的为探讨小剂量芬太尼复合罗哌卡因腰硬联合镇痛用于下肢骨科手术麻醉效果。
1临床资料与方法
1.1病例选择收集我院骨科病房近2年共100例下肢骨折的患者作为研究对象。手术部位股骨38例，胫排骨62例。按随机数字表法分为2组，研究组50例和对照组50例。研究组，平均年龄（38.4±10.8）岁，其中男性25人，女性25人；对照组平均年龄（40.5±12.2）岁，其中男性26人，女性24人；2组人员性别，年龄，差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，本次研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2入选标准及排除指标入选标准：（1）患者均无神经肌肉系统和无恶性高热等遗传病史。（2）所以研究对象麻醉风险评分表（ASA）评级为I～II级。ASA评级标准为[3]：ASAI级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。ASAII级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。ASAI、II级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。（3）每个研究对象能配合护理人员，自愿参与本次研究。排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者、药物有过敏、恶性心律失常者。（3）长期使用阿片类药物，麻醉禁忌者。
1.4术前准备所有患者常规禁食大于12h，未给予任何术前用药，术前开放静脉通路输入林格式液，入手术室后接监护仪、检测生命体征，保持手术室温度在25℃。
1.5研究组麻醉方法取L2-3间隙腰硬联合穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25G腰穿针，见脑脊液流出后，给予0.5%罗哌卡因3ml联合芬太尼5μg，（罗哌卡因批准文号：国药准字H20050325，生产企业：广东华润顺峰药业有限公司；芬太尼批准文号：国药准字H20113508，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司），速度控制在20s。退出腰穿针，置入硬膜外导管。依据针刺法测感觉阻滞平面。术中患者血压过低时，使用麻黄碱；心动过缓静注阿托品。手术完毕前30min使用0.5%罗哌卡因5ml（含芬太尼10μg）。手术完成后使用硬膜外自控镇痛（0.15%罗哌卡因100ml，芬太尼0.3mg）。
1.6对照组麻醉方法操作方法同研究组，硬膜外穿刺成功仅给予0.5%罗哌卡因3ml。手术完毕前30min使用0.5%罗哌卡因5ml。手术完成后使用硬膜外自控镇痛（0.15%罗哌卡因100ml）。若患者在上述药物镇痛不理想的情况下，可给予肌注杜冷丁，每隔1小时可重复使用。
1.7评价标准（1）比较两组患者在术后12h、24h和48h患者卧床静息时的VAS疼痛评分，分值为0分-10分，0分：无痛；3分以下：轻微疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛影响睡眠；7分-10分：疼痛难忍。（2）比较两组患者术后总杜冷丁使用剂量。
2结果
研究组和对照组术后12h、24h和48hVAS疼痛评分研究组和对照组术后12h、24h和48h的VAS疼痛评分分别为（5.3±1.3分、3.1±0.5分、0.8±0.2分）、（6.2±1.4分、4.8±1.2分、2.2±0.7分），差异有统计学意义（P<0.05），研究组和对照组术后总杜冷丁使用剂量研究组和对照组术后总杜冷丁使用剂量分别为14.6±5.7mg、27.5±6.5mg，差异有统计学意义（P<0.05）
3讨论
我们本次研究中首先选用腰硬联合麻醉，而未使用硬膜外麻醉。因为腰硬联合麻醉起效快，而且硬膜外的麻醉药物用量少，相比较连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉能起到良好的肌松效果，对循环的影响更小，造成呼吸抑制的机会更小，而且腰硬联合麻醉近几年穿刺设备的提高，简化了操作流程，在临床中使用广泛。
此外，我们本次研究发现研究组和对照组术后12h、24h和48h的VAS疼痛评分及总杜冷丁使用剂量差异有统计学意义（P<0.05）。即小剂量芬太尼复合罗哌卡因较单纯使用罗哌卡因有更好的术后镇痛效果。其机制与超前镇痛和联合镇痛的叠加理论。我们首先在患者蛛网膜下腔注人含芬太尼的罗派卡因，超前可以使周围神经致敏，降低阻滞伤害传入中枢神经。不同与曲马多等局麻药，芬太尼椎管内应用后，不仅在脊神经根部阻断伤害性刺激向中枢传导，还能通过脑脊液途径激活内源性镇痛系统。而新型麻醉药罗哌卡因对Aδ运动纤维阻滞效果低而对感觉C纤维阻滞效果强的良好特点，加上罗哌卡因没有致命性心脏毒性，血浆清除率快，表现为镇痛作用强而运动阻滞弱的特点，有利于患肢的活动及尽早恢复正常排尿功能。
综上所述，小剂量芬太尼复合罗哌卡因用于腰硬联合镇痛较单纯使用罗哌卡因，能更好的减轻下肢骨科手术患者的疼痛并减少杜冷丁的用量。
参考文献：
[1]邓小明，熊源长主译.术后疼痛管理一循证实践指导[M].北京：北京大学医学出版社，2013：233
[2]肖辉，余守章，许立新，等.体表电刺激对硬膜外自控镇痛效应及康复质量的影响[J].中国临床康复，2002，6（12）：1784-1785
[3]庞庆贵，刘辉，刘艳芳，等.芬太尼静脉自控镇痛用于顽固性癌痛[J].中国临床康复，2012，6（14）：1891-1893
[4]冯颢，金延武，王瑞玉，等.现代麻醉学进展杂志[J].2014，8（27）：1-8
[5]吕洁，陈霞，刘秀芳，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J].