孙希武
【关键词】氯胺酮；复合；异丙酚；小儿麻醉
【中图分类号】R668【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0229-01
氯胺酮是一种具有较强镇静镇痛作用的静脉全麻药。自1965年问世以来，以它镇痛完善，诱导时间短，对呼吸循环系统影响较轻等优点，广泛应用于临床麻醉。在使用过程中，经过不断总结，发现在单独应用氯胺酮实施麻醉时，由于它的升压作用明显，出现精神症状较多等不足，因此对氯胺酮在临床麻醉中的应用又产生了一定的顾虑。为了充分发挥氯胺酮的优点，减少其不良反应及并发症，我们采用了氯胺酮复合异丙酚的麻醉方法，应用于小儿短小手术的临床麻醉，并取得了满意的效果。现报告如下：
1临床资料
总结小儿择期手术46例,ASAⅠ-Ⅱ级，年龄4~12岁，手术时间30~60分钟。其中疝修补术18例，鞘状突高位结扎术10例，包皮环切术14例，并指整形术2例，多指切除术2例。
2方法
患儿术前常规禁饮、禁食。麻醉前用药：阿托品0.02~0.03mg/kg，术前30min肌内注射。对于不合作、哭闹的患儿，可给予氯胺酮4~6mg/kg肌肉注射，3~5min即可入睡（如果在给予氯胺酮总量中加入1ml生理盐水，稀释后行肌内注射，则起效更快）。
患儿入手术室后静脉穿刺，由静脉注入氯胺酮1~2mg/kg，患儿入睡后再缓慢注入异丙酚2~2.5mg/kg（如入室前已肌内注射氯胺酮镇静，则此次仅给予异丙酚），无反应后即可手术。
麻醉维持15~20min左右，根据手术时间的长短，再静脉追加给药。氯胺酮为1mg/kg，异丙酚根据临床需要，每次给予2.5ml（25mg）-5.0ml（50mg）的量。
患儿入室后，常规面罩吸氧。观察并记录麻醉后患儿的心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、肌紧张程度。记录术后清醒时间，不良反应发生例数。
3结果
本组患儿麻醉后及手术过程中HR106~124/min，RR24~30次/min，SPO2在96~98%，无肌紧张、肌束抽动等现象。清醒时间略短于单纯氯胺酮麻醉，苏醒期均无明显的烦躁、幻觉等不良反应。仅1例患儿在送入病房后发生呕吐，呕吐物为胃内粘液。经及时处理未出现严重后果，可能与其术前过度哭闹有关。
4讨论
氯胺酮是目前所有静脉麻醉药中，真正具有镇痛作用的药物。其镇痛效应的机制，主要是阻滞脊髓网状结构束的传入信号，也与κ阿片受体结合有关[1]。氯胺酮主要经肝脏药酶转化，其代谢产物也有药理活性，故麻醉苏醒后仍具有一定的镇痛作用。这一特性可使术后患儿使用镇痛药的频次和剂量减少。
异丙酚是烷基酚类短效静脉麻醉药，通过增加氯离子传导、使GABA脱敏感，来抑制神经中枢系统，产生良好的镇静、催眠效应。
氯胺酮复合异丙酚使用除实现更加平稳的麻醉效果外，对于单独使用会引发的不良反应，还有良好的互抑作用：
氯胺酮麻醉会引发血压升高，心率增快，而异丙酚用于儿童麻醉的诱导及维持，会使心率减慢，平均心率下降10~20%。这一特点可减弱或消除氯胺酮导致的心血管反应。
氯胺酮麻醉在苏醒期，易出现许多精神症状，如情绪激动、噩梦、幻觉、短暂的意识混乱和行为异常。复合异丙酚使用，可消除这一副作用，使麻醉及苏醒过程更加平稳。
氯胺酮可使喉部应激反应增强，当喉部受到某种刺激，如呼吸道分泌物刺激特别是呼吸道高敏状态（急性上呼吸道感染）时或遇哭闹显著的患儿，更易诱发喉部痉挛[2]。由于异丙酚具有抑制咽喉反射、抗呕吐作用，当复合使用时可减少恶心、呕吐等不良反应的发生率，降低使用氯胺酮可能产生的危险。
临床上的小手术，虽然时间短，手术创伤小，但仍需要完全的镇痛和良好的镇静。通过本组病例的观察，氯胺酮复合异丙酚用于小儿短小手术，具有麻醉起效快、容易维持，术中无明显呼吸抑制、血压心律平稳，术后苏醒快、副作用少等优点，是一种可行且较为理想的静脉麻醉方法。
参考文献
[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会，麻醉学[M]。北京：人民卫生出版社，2006,163
[2]王世泉，王明山，麻醉意外[M]。北京：人民卫生出版社，2010,227
作者单位：068450河北省围场县医院