单恩忠张健（哈尔滨市第四医院普外一科黑龙江哈尔滨150026）
【中图分类号】R657.3+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0114-01
我院普外科自2000年7月至2009年11月，手术治疗外伤性肝破裂34例，现将其临床资料诊治过程做一总结分析。
临床资料
1.本组共34例，男39例，女5例，年龄最小12岁，最大57岁，30岁以下23例，占67.6%。
2.损伤类型及原因
3.损伤部位及合并伤
本组34例中肝右叶损伤23例，肝左叶损伤10例，第二肝门及肝后下腔静脉损伤1例。
本组34例中合并其它脏器同时损伤者19例次，其中血气胸5例次，脾破裂4例次，骨折3例次，胃破裂2例次，颅脑损伤2例次，肾挫伤1例次，十二指肠破裂1例次，结肠损伤1例次。
4.本组34例受伤至就诊时间为10分钟至5小时，入院至手术时间为1—8小时。入院时休克27例，肝区叩击痛29例，腹膜刺激征31例，kehr’s征8例。对本组中的21例闭合性损伤均做腹腔穿刺，一次穿刺抽出不凝血者18例，间隔1—2小时后反复穿刺获得阳性结果者1例，余2例于腹腔灌洗后获阳性结果。
5.本组34例均接受了急诊手术治疗，手术方法及治疗效果
本组34例中死亡5例，死亡率为14.7%，致死原因：失血性休克3例，颅脑损伤1例，术后感染性休克合并NOF1例。
讨论
一.关于诊断：典型的肝破裂病例根据外伤史，（受伤部位等）肝区触痛及叩击痛、腹膜刺激征及内出血表现，诊断不难确立。但遇症状不典型时，则需仔细观察经过，反复进行多象限腹腔穿刺及腹腔灌洗，如获阳性结果，常能为诊断提供确切依据。检验Hb定量的意义应视病程长短而定，伤后立即就诊的病人，尽管出血量大血容量低，但其“自体输液”尚未完成，血液并无稀释，Hb检验结果仍可于正常范围，如有必要，应反复检测，动态追踪观察。笔者认为，B超、CT、核素扫描及血管造影对肝破裂的诊断无疑会提供有力的佐证，但应视病人具体情况选择应用，常规进行序贯检查，常耗费时间，增加病人的搬动机会，延误抢救时机。
二.关于治疗：外伤性肝破裂一误诊断，均应行手术治疗，手术时机的选择则取决于伤员的一般状态：无休克者力求尽早手术，观察时间不宜过长，以免错过手术良机；处于休克前期的病人，亦应尽早手术，但于手术进行的同时，应积极采取抗休克措施，预防机体对低血容量进入失代偿状态；对于已休克者最好在手术前做一短时间准备，其目的在于扩充血容量，矫正重要脏器的低灌流状态，提高机体对于手术治疗的耐受能力。
1.术前准备：无休克者无特殊术前准备，已休克者应给予以扩容为主的积极抗休克治疗，在配血之前或无条件输血时，应首先给予平衡盐液及血浆代用品。在扩容的同时应给予高流量吸氧，并注意补充碱性液体，以矫正休克时周围组织的缺氧状态及酸血症。另应注意，最好在伤员的上肢建立有效的输液通道，不在下肢输液的原因一为避免输入的液体从可能损伤的下腔静脉或经下腔静脉至损伤的肝静脉倒流溢出，一为避免手术中可能临时阻断下腔静脉而影响输液。
2.视损伤的程度分型治疗：钱允庆氏将肝破裂分为四型：Ⅰ型为轻度损伤，亦称为肝周围型损伤，肝脏裂口长＜5.0cm,深＜2.0cm,包括包膜下裂伤；Ⅱ型为中度损伤，亦称肝中间型损伤，肝脏裂口长＞5.0cm,深3-5cm，包括低速枪弹贯通伤；Ⅲ型为重度损伤，肝脏呈粉碎性破裂，典型者为星芒型损伤；Ⅳ型为肝血管伤，亦称肝中央型损伤，即在肝破裂的同时伴有肝静脉、下腔静脉及肝内主干动、静脉损伤。本组34例中Ⅰ型占44.1%，Ⅱ型占26.5%，Ⅲ型占23.5%，Ⅳ型占5.4%，本组病例中对Ⅰ型伤员行单纯肝周围引流或单纯肝修补，对Ⅱ型病例行肝修补加大网膜或明胶海绵填塞术，对Ⅲ型病例行肝叶切除术或肝动脉结扎加大网膜填塞术，Ⅳ型患者本组只遇2例，一例伴有肝左动脉断裂行肝固有动脉结扎及大网膜填塞，一例伴有肝静脉近下腔静脉处撕裂，行纱布填塞，病例均于术中死于是失血性休克。
3.手术中把握住关键环节—止血、缝合、引流。
①止血：对于外伤性肝破裂的手术，主要目的在于止血，此时要求止血措施既要迅速，又要有效。笔者体会，术中最为迅速的止血方法为Pringle’s法，肝门血管的暂时阻断有利于清晰地显露及仔细地探查，必要时扩大肝脏裂口探查，进而视具体情况实施有效的局部止血措施，诸如结扎、缝合、填塞等。但应注意，Pringle’s法对于肝静脉及肝后下腔静脉的损伤无法奏效，此时应使用Schrock导管行下腔静脉置管分流，本组只遇一例近下腔静脉处肝静脉损伤，因无思想及器械准备，本能放置Schrock导管，只以纱布盲目填塞，终因止血无效使伤员死于失血性休克，是为教训。
②缝合：无论肝脏裂口处的缝合或肝叶切除处的缝合，均应在肝脏创面仔细止血、结扎胆管及彻底清除失活肝组织的基础上进行、缝合处应常规填塞或覆盖带蒂大网膜、清除死腔，以避免术后继发性出血、胆瘘及感染的发生。缝合方法为交锁褥式或贯穿缝合，且宜用不吸收粗丝线，是为常规应用方法，兹不赘述。
③引流：通往腹腔外的肝区引流十分重要，一可用于术后观察手术效果，一可缩小腹腔内污染范围，使感染尽可能局限。对于较深创口的肝修补术后或肝叶切除术后，宜置胆总管引流，以其减低胆道内压力，减少胆汁瘘口发生机会。术后使用吗啡类镇痛剂时，宜应用M受体阻断剂，以拮抗其收缩Oddi’s括约肌的作用，意义亦为降低胆道内压力。
4.注意合并损伤的处理，尤应及时，正确地处理危及生命的颅脑损伤和脑部损伤，这对于降低肝破裂伤员的死亡率十分重要。
小结
1.本文总结分析了近几年来我院普外科手术治疗的34例外伤性肝破裂病案。
2.对外伤性肝破裂的原因类型，损伤部位及合并伤、诊断及分型方法、手术治疗中的关键环节等进行了分析、探索。