（四川省乐山市市中区人民医院四川乐山614000）
【摘要】目的：探讨集束化护理干预在非浸润性膀胱癌切除术后膀胱灌注中的应用效果。方法：选择100例非浸润性膀胱癌切除术后行膀胱灌注化疗的患者，随机分为对照组50例和观察组50例。对照组在排空膀胱后插入尿管灌注，灌注完立即拔出尿管，药液自尿道排出。观察组采用集束化护理干预，并观察两组膀胱过度活动症状、排尿疼痛、血尿、尿道狭窄等。结果：在非浸润性膀胱癌切除术后膀胱灌注中进行集束化护理干预后，观察组患者患者的膀胱过度活动症状减少了，血尿、尿道狭窄等的发生明显低于对照组。结论：非浸润性膀胱癌切除术后行膀胱灌注化疗的患者，采用集束化护理干预能明显减少膀胱癌患者术后灌注化疗不良反应，提高患者舒适度、治疗的依从性及生存质量。
【关键词】集束化护理干预；膀胱灌注；灌注后并发症
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）28-0046-03
ApplicationofClusterNursingInterventionsinBladderInstillationafterNonInvasiveBladderCancerResection
LIUYong-xia,HUSu-rong,WUying,HUQing-xin.
【Abstract】ObjectiveDiscusstheinfluenceofapplicationofclusternursinginterventionsinbladderinstillationafternoninvasivebladdercancerresection.MethodsChoose100casesofperfusionchemotherapypatientsafternoninvasivebladdercancerresection,randomlypidedintocontrolgroupandobservationgroupof50casesin50cases.Thecontrolgroupinserturinetubetoperfuseafteremptybladder,immediatelypullurinetubewhenperfusionisfinished,thenliquidmedicinedischargefromurethralcanal.Theobservedgroupuseclusternursingintervention.Andweobservetwogroupsofbladderexcessiveactivitysymptom,urinationpain,hematuria,urethralstricture,etc.ResultsFinishedclusternursinginterventionsinbladderinstillationafternoninvasivebladdercancerresection,thebladderexcessiveactivitysymptomofpatientsinobservedgroupdecreased,hematuriaandurethralstrictureoccurredsignificantlylessthanthecontrolgroup.ConclusionThepatientswithbladderinstillationafternoninvasivebladdercancerresectionuseclusternursingintervention.Itcansignificantlyreduceadversereactionsofperfusionchemotherapyforcancerpatientsafteroperation,improvetheones’comfort,complianceandsurvivalqualityatthesametime.
【Keywords】Clusternursinginterventions;Bladderinstillation;Complicationafterperfusion
集束化护理策略简称集束化护理，是指为提高护理质量，针对某种问题而制订的一系列有循证支持的联合护理措施，可以明显提高护理效果，降低疾病发病率和病死率[1]。整合为整体化的“集束化”管理策略，能够最大限度地发挥综合治疗效应。
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中70%～80%为局限在黏膜层和固有层的非肌层浸润性膀胱癌。手术切除可取得较好的近期疗效，但术后复发率高，3～5年内复发率为50%～70%。复发后约30%～40%的肿瘤恶性程度增高、浸润能力增强。术后进行膀胱灌注化疗是预防肿瘤复发及恶化的关键措施之一。但多数患者在膀胱灌注后出现膀胱刺激症、尿道烧灼感、尿道狭窄、胃肠道反应等不良反应，患者常因不能耐受而终止灌注治疗，影响术后化疗计划的完成。从而增加了术后复发的机会[2]。
本研究在膀胱灌注中应用集束化护理干预策略，予减少膀胱灌注后的并发症发生，减轻患者的痛苦，为提高非浸润性膀胱癌切除术后患者的生存质量。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月至2015年8月我院泌尿外科住院病例100例。纳入标准：病理诊断为非肌层浸润性膀胱癌，行TURBT的非肌层浸润性的膀胱肿瘤患者（UICC2009TNM分期）；排除标准：行TURBT的浸润性的膀胱肿瘤患者，多次复发的非肌层浸润性的膀胱肿瘤患者CIS和T1G3肿瘤经TURBT及膀胱灌注无效的患者。含PUNLMP，低级别、高级别尿路上皮癌（WHO2004分级）。将病人随机分为对照组和观察组各50例。对照组采用常规灌注方法，观察组在常规灌注基础上采用集束化护理（灌注）方案进行灌注。对照组中，男40例，女10例，年龄最小38岁，年龄最大88岁，平均年龄69.41岁；观察组中，男38例，女12例，年龄最小37岁，年龄最大97岁，平均年龄71.32岁。对两组患者的性别、年龄、文化程度、经济情况、化疗方案等进行统计学分析，差异无统计学意义。（P﹥0.05）。
1.2灌注方案
所有患者均按《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2011版）推荐：中、高危非肌层浸润性膀胱癌采用术后即刻灌注+诱导灌注及维持灌注。即术后即刻在手术室灌注一次；术后4～8周，每周灌注1次；之后维持灌注每月1次，维持6～12个月。
对照组采用常规灌注方法及护理；观察组在常规灌注方法基础上采用集束化护理干预。
1.2.1常规灌注方法及护理管床护士在灌注前1～2h禁饮水，排空膀胱后在严格无菌操作下插入乳胶F14号双腔尿管，将配置好的化疗药（吡柔比星30mg+5%葡萄糖50ml）经尿管注入膀胱，灌注完药物后即拔除尿管。嘱患者变换体位（即左侧、右侧、仰卧、俯卧），保留30min后患者自行排出药物。
1.2.2集束化护理干预策略成立膀胱灌注护理小组，小组成员有病区护士长、主管医师、责任护士组成。以《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》和询证医学为基础，根据集束化护理思路设计出关于膀胱灌注集束化护理干预方案：
（1）膀胱灌注前饮食（水）干预：患者灌注前不禁饮。（2）留置尿管的选择：选择F12“膀胱灌注专用硅胶尿管”。（3）灌注用化疗药溶媒选择：将吡柔比星30mg加蒸馏水50ml。（4）膀胱灌注药液温度控制：用专用加温器将灌注药液升温至41～43℃进行灌注[3]。（5）膀胱灌注方法改进：膀胱充盈有尿意时留置尿管，然后排空膀胱用注射器经导尿管的“注药管”匀速注入化疗药物，3分钟完成灌注，然后夹闭尿管。随后协助患者变换不同体位（平卧、左侧卧、右侧卧、俯卧），药液滞留30分钟后经尿管排出。再嘱患者多饮水，约2小时后拔除尿管。
1.3观察指标
（1）膀胱过度活动症状。采用OABSS(膀胱过度活动症评分表）评分，观察记录患者尿频、尿急、急迫性尿失禁情况。（2）尿痛。参照WTO疼痛程度分级标准判断，即0级无疼痛会稍感不适；Ⅰ级轻微疼痛可忍受；Ⅱ级明显疼痛可忍受；Ⅲ级剧烈疼痛不可忍受，尿道口可能有血性尿液溢出。（3）血尿：以见到“肉眼血尿”为准；（4）尿道狭窄：术后随访膀胱镜检查所见。（5）观察患者坚持全程、规律膀胱灌注治疗的依从性。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对两组所得数据进行分析，应用χ2检验，以P﹤0.05为有统计学意义。
2.结果
100例患者术后随访3～12个月，对照组50例患者中，有10例出现膀胱过度活动症状及尿痛，导致不能坚持完成规律的灌注疗程。有1例患者因对治疗方案的不认可而放弃膀胱灌注；集束化护理干预组50例患者中，有2例因出现膀胱过度活动症状，而没能坚持规律的灌注疗程。两组患者膀胱灌注治疗后不良反应比较详见表1、表2及表3。
3.讨论
集束化护理（灌注）方案在实施前，小组成员查找了国内外大量的资料并依据循证基础，针对导致并发症发生的原因，尤其是可以通过护理方法而改善的因素，如尿管的材质、溶液的温度、灌注的时间、患者的体位等进行改善，有预见性和针对性地实施护理干预，形成了系统化、集束化护理干预方案，完善了操作流程。
本研究显示，观察组血尿、排尿疼痛、狭窄的发生率低于对照组（P＜0.01）。分析原因有以下几点：
（1）在膀胱充盈状态下为患者插入尿管灌注化疗，避免了膀胱壁的再次损伤。
膀胱癌术后膀胱有开放创面[4]，其创面一般要3个月才能愈合[5]。非肌层浸润性膀胱癌术后诱导灌注是在术后4～8周，这期间膀胱内的伤口尚未痊愈。此时若在排空膀胱状态下插入尿管行膀胱灌注，尿管进入膀胱后直接触及膀胱壁[6]，会导致膀胱粘膜进一步受损。在充盈尿液时膀胱成一个囊性袋状，尿管插入后一般有落空感，这样就能有效地避免尿管与膀胱粘膜的直接接触，也能防止或减轻粘膜的进一步受损。本次研究中对照组50例病人，灌注前1～2h禁饮，排空膀胱后插入尿管，经导尿管注入吡柔比星30mg+5%GS50ml，灌注完立即拔出尿管，药液留置30min后自尿道排出。观察组50例病人，待膀胱充盈有尿意时插入F12膀胱灌注专用尿管，然后排空膀胱注入蒸馏水稀释的吡柔比星，注毕夹闭尿管，药液滞留30分钟后经尿管排出，再观察2小时后拔除尿管。结果显示：对照组共灌注了786人次，中度及以上尿频、尿急的发生率为49.24%，中度及以上尿痛发生率47.07%；观察组患者共灌注了890人次，其中度及以上尿频、尿急的发生率22.59%，中度及以上尿痛发生率18.65%。两组比较P＜0.01。由此可见，非肌层浸润性膀胱癌术后患者在膀胱充盈状态下插入尿管灌注化疗，可避免膀胱壁损伤加重，减轻化学性膀胱炎、血尿等不良反应的发生。
（2）膀胱癌灌注化疗药物经尿管注入和排出膀胱，可减少化疗药物对尿道黏膜的损伤。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出：化疗药物应通过导尿管注入膀胱，并保留0.5～2小时。本次研究中，对照组采用方法是化疗药经导尿管注入，灌注完立即拔出尿管，药液留置30min后自尿道排出；观察组采用方法是化疗药经导尿管注入，膀胱灌注后药液在膀胱内滞留30分钟，化疗药物经尿管排出体外，再嘱患者多饮水，约2小时后拔除尿管。结果显示观察组中度及以上尿痛发生率18.65%，发生尿道狭窄1例；而对照组中度及以上尿痛发生率47.07%，发生尿道狭窄为7例，两组比较P＜0.05。由此可见，非肌层浸润性膀胱癌术后患者，灌注化疗药物经尿管灌注和排出，可减少药物对尿道黏膜刺激，减轻尿路刺激症状和尿道狭窄的发生。
（3）膀胱灌注时选用小孔径的膀胱灌注专用导尿管，可以减少膀胱及尿道损伤，并使膀胱灌注操作更便捷。
膀胱颈及尿道的损伤是导尿最常见的并发症，使用导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管，在导尿管置入时极易损伤膀胱颈及尿道粘膜,引起尿道粘膜水肿、损伤出血，常表现为血尿、尿痛等。选择导尿管时选取与引流效果相匹配的最小孔径的硅胶导尿管。因其管径较细，插入时与尿管黏膜的接触面积相应缩小，刺激小，以及尿管为硅胶材质，质地柔软，具有良好的生物相容性，对患者无刺激性，无过敏反应[7]。本次研究中，对照组使用乳胶14号双腔尿管，而观察组采用的是F12“膀胱灌注专用硅胶尿管”，结果显示：观察组血尿、尿痛较对照组明显减少或减轻，两组比较P＜0.01。
本次研究还采用的“膀胱灌注专用硅胶尿管”是自行设计的“F12双Y型双腔尿管”，该尿管两个腔，尾端有三个头。三个头分别用A、B、C表示。A为空气（或水）注入口，B为灌注药液通道，C为接引流袋通道。A、C两个头与普通双腔尿管无区别，B头的末端接口大小与注射器乳头匹配。三个头分别标记“A-注水管”、“B-注药管”和“C-引流管”。除“注水管”那个头外，另两个头分别配置一个“锁卡”。新设计的尿管“注药管”尾端接口与注射器乳头匹配，这有效地避免了膀胱灌注药物时因接口不匹配至药液外溢，污染操作者的手、患者皮肤及环境。同时，该尿管在保持最小孔径的前提下，尾端单独增加了一个“注药管”，使注药和引流分开，避免了灌注过程中反复分离注药和引流的接头，进一步减少了污染机会。
（4）选取蒸馏水作为溶媒，并对药液进行适度的加温，可提高抗肿瘤药物的效果，并增加患者者的舒适感。研究表明，THP在水中易于溶解，1mg/ml浓度，ph6的水溶液中最为稳定；蒸馏水溶解THP有利于药物充分进入黏膜、黏膜下肌层淋巴管，达到最大药效的作用。选用40～50ml蒸馏水稀释肿瘤药物，疗效优于选5%葡萄糖或生理盐水。还有研究表明在41℃～43℃范围内，癌细胞对热的敏感性远比正常细胞为高[3]，通过对化疗液流体介质加热，可以帮助提高患者的化疗效果。因此，在灌注前将吡柔比星30mg加蒸馏水50ml稀释并用恒温器升温至43℃，随后再进行灌注。不仅能提高抗肿瘤药物的效果，还可以避免因灌注液并减轻患者生理不适。
4.结论
非肌层浸润性膀胱癌手术后膀胱灌注化疗是预防肿瘤复发及恶化的关键措施之一。膀胱灌注化疗疗程一般半年到一年，化疗不良反应发生率较高，主要是化学性膀胱炎、血尿和尿道狭窄等，严重程度与灌注方法密切相关，患者常因不能耐受而影响化疗计划的完成。本研究采用集束化护理干预进行膀胱灌注，有效减少了膀胱灌注引起的并发症，提高了患者坚持全程、规律膀胱灌注治疗的依从性，从而也提高了治疗的远期效果及患者的生存质量。
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