（江苏省中医院血透室江苏南京210029）
【摘要】目的：总结CRRT治疗中常见的液体失衡原因及护理对策。方法：统计877例次CRRT治疗出现的液体失衡报警原因并分析。结果：分析出常见液体失衡原因并找出解决问题方法。结论：液体管理是CRRT治疗中的一项重要工作，是危重症患者容量管理的重要构成。通过分析原因、提出解决方案，以减少液体失衡的发生，保证治疗安全。
【关键词】CRRT；液体失衡；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）20-0245-02
连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)是通过超滤的原理清除液体。治疗中需要交换大量液体，若容量控制中稍有偏差就会导致患者容量的波动。并且有报道称患者的液体平衡与预后密切关联，液体正平衡可增加患者的不良预后[1]。目前虽然血液净化设备越来越先进，但因危重病人病情变化较多、较快，操作程序繁琐而且治疗中需要使用大剂量液体，故仍有可能导致治疗中液体失衡的发生，进而造成不良临床后果。现将我科从2015年1月1日到2017年4月1日CRRT治疗中出现的液体失衡问题总结汇报如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2015年1月1日到2017年4月1日我院行床边CRRT治疗的157人，共行CRRT治疗877例次。所有病人均使用金宝Prismaflex机器及配套装置，治疗模式遵医嘱设定，治疗时间根据病情采取日间CRRT治疗或24h连续治疗；血管通路为颈内静脉108人，股静脉38人，动静脉內瘘11人，根据患者出凝血情况选择合适的抗凝方式。
1.2方法
（1）建立CRRT报警处理登记本，CRRT负责人在处理报警后详细登记报警的名称，报警原因及相应的处理方法；（2）建立CRRT治疗情况登记本，详细记录CRRT治疗的起止时间，治疗模式，抗凝方式，治疗目标及目标完成情况；（3）每3个月总结由专人总结液体管理情况，发现问题，找出解决方案，并组织大家学习。
2.治疗中常见的液体失衡问题分析
2.1治疗计划不清
CRRT的治疗计划由病房医生与血透室医生协商制定，包括治疗时间、模式、剂量、抗凝方式及出超量等，而实际操作中治疗参数的设定和调整都由护士完成，任何一方对液体计划的理解失误都有可能造成治疗偏差。所以在制定治疗计划时应明确液体治疗计划，在双方医护人员确认下设置参数。如以患者液体平衡为目标，则需根据临床情况调整治疗参数，例如维持平均动脉压大于65mmHg，中心静脉压在8～12mmHg，维持尿量大于或等于0.5ml/kg/h等[2-3]。
2.2人为操作失误
我科CRRT护理主要采用血透室护士负责开始、结束CRRT治疗和处理治疗中报警，病房护士负责配制和更换液体，监护治疗过程的合作模式。这个模式可以优化护理人员的使用，节约人力资源，但对病房护士的能力提出了更高的要求。在做好病房常规护理的同时病房护士需要配制液体，每1～2小时更换液袋，加上治疗中会出现各种报警，繁忙的护理工作难免出现失误，如更换液袋后连接头松动导致空气进入液体管路或更换液袋后液袋上管路夹未打开等。
2.3治疗暂停时间
治疗暂停时间是指因体外循环凝血或患者外出做检查或机器频繁报警等导致的治疗暂停。因实际治疗时间缩短故需要增加随后的超滤率以弥补治疗暂停时间里液体清除的缺失，但短时间内大量地清除液体可能引起并发症，需要加强临床观察。FealyN等研究发现连续性静脉静脉血液滤过治疗时平均每日治疗暂停时间若大于预计治疗时间的20%，就会影响氮质血症的控制，故他们认为暂停时间可作为CRRT质量评价指标之一[4]。
2.4机器相关问题
CRRT机器都有敏感的报警系统和精确的自动容量控制系统，但由于操作失误、液袋破损等原因引起液体平衡误差达一定量时（30～70ml/h），机器会出现液体平衡报警，提醒操作者检查体外循环，解除报警。操作者可以忽略此报警，但是多次忽略而不解决问题可能导致累计液体偏差量较大，危及患者安全。我科使用的Prismaflex机器排除其中的危险性，当平衡误差>400ml/3h时，继续治疗键消失，只能选择结束治疗，即使解除报警也不能恢复治疗，这在一定程度上降低了液体失衡给患者带来的风险。
3.预防CRRT液体失衡的措施
3.1正确评估患者液体状态，明确治疗处方
治疗前全面评估液体状态，如生命体征、水肿程度、放射学资料等，以利于制定合理的CRRT治疗处方。护士根据医生开出的书面处方设置参数，有疑问时及时与医生沟通。在治疗过程中，根据患者的治疗情况及时调整超滤率，当有液体治疗密集时增大超滤率，反之减小超滤，使治疗既能减轻患者的容量负荷，也能维持血流动力学的稳定。CRRT护士每小时记录治疗数据，监测患者的液体平衡情况。治疗结束后统计患者CRRT出超量，为患者的治疗提供依据。
3.2重视机器的平衡报警，及时找出问题，解决问题
加强治疗中的监护。每次治疗开始后CRRT护士与病房护士床边交接，重点强调该患者治疗中需要关注的问题，并留下联系方式，以便机器报警时及时联系血透室护士，查找原因，解除报警。
3.3保证血流量充足，减少治疗暂停时间
充足的血流量是CRRT顺利进行的有利保障。在877例次治疗中，有5例治疗前导管流量严重不足，汇报医生，予尿激酶溶栓治疗后4例导管流量充足，1例病人导管流量依然欠佳。通过调查我们发现治疗间期导管护理的重要性。据文献报道，若2次血液净化间隔时间过长（超过72h）建议重新封管一次。所以我科建立CRRT病人血管通路档案，登记深静脉置管时间、位置、每次治疗日期时间，在治疗间期及时予以重新封管，以保证血管通路的通畅性。
3.4加强护理人员的培训
通过报警记录我们发现机器平衡报警主要由操作过程中的失误导致。Langford使用问卷调查加拿大境內53家医院施行CRRT的教育训练成效，发现91%的医院认同其重要性，并定期开展培训项目，但训练后却只有79%的护理人员能正确计算病人出超量及预防并发症[5]。原因在于病人治疗频率不定，护理人员无法牢记操作步骤；临床技术的不断发展及较高的人员流动率，教育培训的连续性很难做到。综上，我科和病房商定定期举办CRRT知识及技术培训班；定期派病房护士到血透室见习；每台CRRT机器上悬挂机器常见报警及处理方法，以方便大家查阅。
容量治疗是重症患者治疗的重要组成部分，CRRT在重症患者的容量管理方面有其特有的优势，所以做好CRRT的液体平衡在临床工作中相当重要。只有在临床实践中认真评估，严密监测，明确治疗目标，综合机器设置才能将液体管理做到更好。
【参考文献】
[1]李楠，张彧，范松涛.连续性肾脏替代治疗对老年脓毒症患者细胞免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，32(22):4865-4867．
[2]RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock[J].NEnglJMed,2001,345:1368-1377.
[3]TrzeciakS,DellingerRP,AbateNL,etal.Translatingresearchtoclinicalpractice:a1-yearexperiencewithimplementingearlygoal-directedtherapyforseticshockintheemergencydepartment[J].Chest,2006,129:225-232.
[4]FealyN,BaldwinI,BellomoR.Theeffectofcircuit“down-time”onuraemiccontrolduringcontinuousveno-venoushaemofiltration[J].CritCareResusc,2002,4(4):266-70.
[5]Langford,S.,Slivar,S.,Tucker,S.M.,etal.ExploringCRRTpracticesinICU:AsurveyofCanadianhospitals[J].CanadianAssociationofCriticalCareNurses.2008,19(1):18-23.