刘兵和晓峰（云南省第二人民医院疼痛科云南昆明650021）
【中图分类号】R593.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0206-02
【摘要】目的观察臭氧联合注射玻璃酸钠关节内注射治疗高龄膝骨性关节炎的临床疗效。方法2008年10月～2011年4月，对72例116膝，年龄70岁～89岁高龄老人的膝关节骨性关节炎采用臭氧及注射玻璃酸钠联合治疗，并获随访观察疗效。结果治疗后随访12月，优22膝，良31膝，可43膝，有效率82.76%。结论采用臭氧联合注射玻璃酸钠治疗高龄老人的膝关节骨性关节炎，操作简便安全，疗效满意，是较为理想的方法。
【关键词】骨关节炎膝关节臭氧玻璃酸钠
膝关节骨性关节炎（osteoarthritis，OA）又称为退行性关节炎，是一种危害中老年健康的慢性进行性骨关节病，是中老年人最常见的关节病。随着人类平均寿命增长、人口老龄化的加速，该疾病的发病率近年来明显增高。其发病与年龄、性别、肥胖、遗传、先天性解剖异常、创伤、机械磨损、代谢异常、炎症等因素密切相关，而且随着年龄的增大，患病率迅速上升。据统计，我国70岁以上老年人，男性发病率60%，女性发病率70%[1]。高龄老人的膝关节骨性关节炎具有下列特点：病史更长，症状也往往甚为严重，且合并多种不同的基础病，给临床治疗带来不少困难。但是，高龄老人对膝关节骨性关节炎的治疗目标要求相对单纯，主要要求尽快减轻膝关节疼痛及肿胀，改善活动功能，对于症状复发及周期性治疗多数表现为理解和认同。因此，针对高龄老人的膝关节骨性关节炎的特点，我们选择了关节腔内注射臭氧结合玻璃酸钠针的综合治疗方法。2008年10月～2011年4月我们采用此方法治疗高龄老人的膝关节骨性关节炎72例116膝，取得较好疗效，报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料本组72例116膝，男29例，女43例，年龄70岁～89岁，平均78.3岁。51例有高血压病史，19例有慢性支气管炎病史，28例有Ⅱ型糖尿病病史（其中19例同时合并高血压病），7例有陈旧性腔隙性脑梗塞，3例曾行患侧髋关节人工关节置换术，8例有下肢静脉曲张，26例有单纯关节腔内注射玻璃酸钠治疗史。临床表现均为患侧膝关节反复疼痛、肿胀，上下楼梯困难，不能下蹲或下蹲后无法起立，查体均有膝关节关节间隙压痛、不同程度的局限性肿胀、髌骨研磨试验阳性，有浮髌试验阳性11例17膝，有关节交锁5例7膝，麦氏试验阳性7例12膝。所有患者均符合2007年中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊治指南》中的OA诊断标准[2]。
1.2影像资料72例均行双膝正侧位及髌骨轴位X片检查，144膝均显示不同程度关节退变（单膝症状为主者，患膝退变一般较对侧严重）：关节间隙狭窄、髁间棘变尖、边缘性骨赘或关节游离体形成、髌骨外移，无明显膝内外翻畸形。按照Kellgren-LawrenceX线分级标准：0级9膝，Ⅰ级23膝，Ⅱ级39膝，Ⅲ级32膝，Ⅳ级13膝。12膝行MRI检查，均有髌骨软骨软化表现，7膝有半月板退变及撕裂，9膝有关节内游离体形成。
1.3治疗方法患者仰卧位，膝下垫枕，常规用0.5%碘伏消毒皮肤，铺无菌巾，在2%利多卡因局麻下用7号10ml注射器以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线交点为穿刺点向内下方进针，穿进关节囊时有落空感，回抽有关节液或推注1ml利多卡因无阻力，证实在关节腔内。有关节积液时，先行抽吸积液，回抽无血时注射玻璃酸钠2ml（山东博士伦福瑞达制药有限公司生产，商品名：施沛特，规格20mg/2ml/支）。然后在同一个穿刺针内注射35µg/ml臭氧10～20ml，每周1次，连续3次。
注射完毕后病人平卧30min，3d内减少活动。若膝周有痛点，可用地塞米松棕榈酸酯4mg、2%利多卡因2ml加生理盐水稀释，每痛点2ml。
2.结果
疗效标准参照Lequesne的膝关节评分标准制定临床疗效标准。优：膝关节肿痛完全消失，活动自如，关节积液彻底消除；良：膝关节肿痛基本消失，活动基本不受限制，关节积液基本消除；可：膝关节肿痛减轻，关节积液较治疗前减少，活动仍受限制；差：治疗后无任何好转或症状加重。105例患者治疗一个疗程满1～12月后，根据Lequesne的膝关节评分标准制定临床疗效标准对有效率进行评价，评定为优、良、可的患者视为有效，评定为差的患者视为无效。随访评价结果见表1。
表1玻璃酸钠联合臭氧治疗高龄膝关节骨性关节炎随访评价结果
治疗后总例数优良可差有效率
1月116253448992.24%
6月1162335431587.07%
12月1162231432082.76%
治疗后随访1～12月，本组72例患者治疗后随着时间的延长，疗效有所下降，但总体有效率仍维持在82%以上，且所有患者均未出现关节内血肿、感染及深静脉栓塞等并发症，也未因骨性关节炎的治疗而诱发原有基础病患。
3.讨论
膝关节骨性关节炎临床表现主要为关节疼痛、僵直、关节反复肿胀，严重者关节畸形，以致影响关节功能，降低生活质量，为高龄老年人的好发病，在中老年人丧失劳动能力的原因中位列第二位，仅次于心血管疾病。目前认为膝关节骨性关节炎的病理基础是关节软骨的退行性变，临床表现以关节周围肿痛、关节功能活动障碍为特征[3]。临床上对膝关节骨性关节炎的治疗方法很多，治疗的基本原则首先是要缓解疼痛，能够做到改善关节功能，同时保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程，最终达到提高患者生活质量的目的[4]。臭氧联合玻璃酸钠关节腔内注射具有微创、恢复快、并发症少，对患者呼吸循环影响小等优点，尤其适合于年老体弱、全身情况欠佳的患者，更适合高龄膝骨性关节炎治疗要求。
玻璃酸钠是关节液及软骨基质的主要组成成分，作为一种黏弹性物质，在关节活动或运动时发挥润滑及缓冲震荡等作用。高龄骨关节炎患者关节滑液中的玻璃酸钠含量明显下降，从而失去了对关节软骨的保护及润滑作用，造成软骨退变加剧，最终导致关节功能障碍。关节腔注入玻璃酸钠后能改善滑液组织炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节滑液的保护和润滑作用，减少关节活动和组织摩擦引起的疼痛；对抗炎症，消除关节疼痛和肿胀，并通过与糖蛋白的结合促进软骨的修复，最终增加关节活动的范围，改善关节的运动功能。
实验证明，臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，能够氧化组织内的蛋白多糖，导致水分子的脱失，从而减轻滑膜水肿和炎症，促进关节软骨的修复再生[5]。余斌等[6]对大鼠退行性关节炎研究后认为，浓度为35µg/ml的医用臭氧能够减轻退行性关节炎软骨退变，增强机体清除自由基的能力，从而有效防治退行性关节炎。因此，利用臭氧治疗关节无菌性炎症，不仅能迅速止痛，而且在减轻组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动方面效果显著。结合玻璃酸钠具有清除氧自由基、细胞碎片及保护软骨减轻炎症反应的作用，而且臭氧和玻璃酸钠对人体刺激性小，没有明显毒副作用，并且臭氧性质极不稳定,半衰期仅为20min，不会对高龄老年患者的基础疾病产生影响。
综上所述，臭氧和玻璃酸钠联合应用治疗骨关节炎，可通过改变膝关节腔内的内环境，阻断关节软骨损伤的恶性循环，从而促进关节软骨修复再生，延缓关节退变速度，增加关节活动的范围，从而达到缓解高龄患者的临床症状，改善关节功能，提高患者的生活质量，降低骨关节炎的复发率的目的，对高龄膝骨性关节炎的治疗而言，是一种较为理想的方法。
参考文献
[1]陈百成,张静.骨关节炎[M].北京:人民卫生出版社,2004:3.
[2]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J]，中华骨科杂志,2007,27(10)793～796.
[3]黄景山.个体化治疗膝骨关节炎104例疗效分析[J].中国老年学杂志,2011,31(23):4713～4714.
[4]曾云,熊敏,余化龙等.医用臭氧与玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎疗效对比分析[J].临床外科杂志,2010,18(8):565～567.
[5]沈军.臭氧及玻璃酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32(11):864～865.
[6]余斌,朱权,胡岩君等.关节内注射医用臭氧对大鼠膝退行性关节炎的影响.中国矫形外科杂志,2008,16(11):852～855.