周丹青王静（通讯作者）
（华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科湖北武汉430030）
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）04-0375-02
住院高龄老人常患有多种疾病，因年龄、疾病因素较多存在吞咽障碍，常出现误吸，进而导致吸人性肺炎的发生，使患者的死亡率升高，住院时间延长[1],故对其早期发现和评定具有重要临床意义。积极有效合理的营养支持可以降低并发症的发生,促进病人的康复,改善预后。大量研究表明,肠内营养有其更多的优越性[2]。我科对2013年8月～2014年12月住院的老年患者进行吞咽困难评估并采取相应的肠内营养支持，现报道如下。
1.资料与方法
1.1研究对象
选择2013年9月～2014年12月在老年科住院的年龄≥65岁的91例吞咽困难患者。按照入院时间排序。2013年9月～2013年4月，作为对照组。对照组46例，男性33例，女性13例；平均年龄为76岁（72.5±3.6），生活自理能力评分[3]为20～85（65±5.5）2014年5月～2014年12月，作为研究组。研究组46例，男性29例，女性17例；平均年龄为78岁(73.5±4.7)；生活自理能力评分为15～80（60±5.5）其中高血压（冠心病）13例，COPD10例，老年痴呆8例，脑卒中9例，糖尿病6例，存在2个或2个以上诊断的31例。两组患者年龄、性别、疾病种类、ADL评分比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。
1.2方法
对照组患者采取常规普通膳食流质护理及误吸风险宣教；研究组患者使用标准吞咽功能评定量表进行吞咽能力的评定并及时给予患者相应的肠内营养。
1.3吞咽困难评估
入院24h内使用标准吞咽功能评定量表（SSA）[4]对患者进行吞咽功能评定，评定分为３个步骤，第一步为临床检查，判断①是否意识清楚，对言语刺激有反应；②能否直立坐位，维持头部位置；③有无呼吸困难；④有无流涎；⑤舌的活动范围是否对称；⑥有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音；⑦咽反射是否存在；⑧自主咳嗽能力。评分8～23分，如为8分，说明上述指标均无异常，可进行第二步5mL水吞咽试验。吞咽试验要求患者直立坐位吞咽，观察有无①水漏出口外；②缺乏吞咽动作；③重复吞咽；④吞咽时气促、咳嗽；⑤吞咽后发音异常如湿性发音、声音嘶哑等。评分5～11分，重复试验３次，若每次评分均为5分，且完成２次以上者，可进行第三步60mL水吞咽试验。让患者吞咽60mL水，观察①是否能全部饮完；②吞咽中或吞咽后有无咳嗽；③吞咽中或吞咽后有无喘息；④吞咽后有无发音异常如湿性发音、声音嘶哑等；⑤初步判断误咽是否存在。总分5～12分。该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。
1.4肠内营养支持方案
由营养师根据理想体质量计算所需热量，按25～30kcal?kg-1?d-1标准提供。根据患者情况每天4～6次，每次150～300mL，第1～3天采用要素制剂(百普素)，逐渐过渡为整蛋白(能全素或能全力)、纤维匀浆制剂，遵循由少到多、由稀到浓的原则。营养液温度维持在30℃～40℃，鼻饲时床头抬30°，观察病人有无呕吐、腹胀和腹泻等不耐受情况。若出现消化系统并发症时暂禁食，给予对症处理。若病人无不适的症状则逐渐加量至1800mL/d。
1.5观察指标
统计营养支持前1天、支持后第14天和第28天两组患者的体重指数（Kg/m2）、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白指标变化及不良反应的发生例数。已经两组患者住院期间吸入性肺炎的发生情况。
1.6统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，计量资料均以χ2表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1见表。
表两组干预后营养状况指标比较（x-±s）
2.2两组患者吸入性肺炎的发生情况比较，研究组4例，发生率为9％，对照组12例，发生率为26％，两组数据比较χ2＝4.90，P<0.05,差异有统计学意义。
3.讨论
肺炎是误吸最严重的危害，也是高龄患者死亡的主要原因之一。本研究探讨了SSA在高龄患者肺炎预测风险中的应用价值。标准吞咽功能评定量表是英国西北卒中吞咽障碍学会首先提出的临床吞咽功能检查方法，是在吞咽水试验的基础上，进一步检查其他可以预测误吸的临床指标，如意识状态、体位控制、自主咳嗽能力等[5]。此评定不需要专门的设备，使用方便，可定量反映患者的吞咽功能，在国外应用广泛，具有良好的信度和效度。
本研究结果显示经积极的肠内营养支持后，两组患者体重指数、白蛋白和血红蛋白总数等营养指标有了明显的改善。对于不同原因引起的老年性吞咽困难患者，由医院临床营养工作人员及时介入进行合理的营养支持十分必要，不仅可以避免单纯采用食物匀浆膳造成的摄入不足，及时改善患者的营养状况，更有助于提高患者的耐受性，降低感染发生风险，利于改善临床疗效，缩短住院时间，值得推广。
【参考文献】
[1]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京人民卫生出版社，2009:63.
[2]蒋朱欢,蔡威主编.临床肠外与肠内营养[M].北京:科学技术文献出版社,2000:302-304.
[3]闵瑜，吴媛媛，燕铁斌，改良Barthel指数（简体中文版）量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度研究及其评分标准[J].中华物理医学与康复杂志，2008.30（3）.185-188.
[4]马月利，张黎明，祝勤雅等．标准吞咽功能评定量表应用于高龄患者吞咽功能评估的信效度研究[J]．护理学报，2012.19(3):65-67.
[5]SmithardDG,O’NeillPA,ParksC,etal．ComplicationsandOutcomeafterAcuteStroke．DoesDysphagiaMatter[J].Stroke,1996,27(7):1200-1204.