沈宁宁荣爽(哈尔滨市妇幼保健院150026)
【中图分类号】R714.44【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0218-02
【摘要】目的讨论肩难产的处理。方法根据产妇的临床表现进行处理。结论强调对产科助产人员要进行定期培训，掌握处理肩难产的操作，以避免或减少严重并发症的发生。
【关键词】肩难产处理
强调对产科助产人员要进行定期培训，掌握处理肩难产的操作，以避免或减少严重并发症的发生。因此提出至少要在8分钟内必须将胎儿娩出，否则将导致不可逆转的损害。下面将肩难产的临床处理方法报告如下。
1.肩难产的发生机制
正常情况下左枕前位分娩的胎儿当胎头仰伸时，胎儿双肩进入较宽大的骨盆入口左斜径上，胎头娩出时双肩沿骨盆入口左斜径下降。继之完成复位及外旋转后保持胎头与胎肩的垂直关系，胎儿前肩在耻骨弓下娩出，后肩从会阴前缘娩出。而当胎儿双侧肩峰间径较大时，胎肩没有进入到骨盆入口斜径上而是在骨盆入口前后径上，导致后肩沿骶骨下降时前肩撞击耻骨联合后方或上方并造成嵌顿，胎头娩出而胎儿肩部无法相继娩出而造成肩难产。
2.处理方法
一旦发生，避免惊慌，立即呼叫有经验的产科医生、麻醉科医生及儿科医生等到场抢救，做好新生儿复苏抢救的准备。同时导尿排空膀胱，会阴神经阻滞麻醉下行充分的会阴切开术，必要时行双侧会阴切开，并采用以下手法：
2.1屈大腿法(MeRobert法)：是最基本也是公认的首选方法：协助产妇双手抱膝或抱腿，屈曲大腿贴向腹壁，充分屈髋关节使骶骨向腰椎倾斜度变浅，更贴近腰椎水平线。虽然不增加骨盆径线，但降低了骨盆倾斜度，通过骨盆轴方向的改变使骶骨相对后移，骶尾关节增宽，耻骨联合上移，嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松动。文献报道采用此方法胎儿前肩娩出成功率可以达到40％～47.6％。
2.2耻骨联合加压法：通常被用来补救屈大腿法。助手用手拳在耻骨联合上胎儿前肩的上方向下压胎儿前肩，将其推入耻骨联合下，使胎儿肩径改变方向位由斜径或横径入盆，解除其在前后径上的嵌顿，或在耻骨联合上从侧方加压，使胎儿肩内收，减少双肩内径。但不能在耻骨联合上面直接向下加压，因反而会加重胎肩嵌顿。此法与MeRobea体位法互相配合，更有助于嵌顿的前肩娩出，其成功率可达到54.2％～58％。另外，注意在确认前肩嵌顿时避免过度牵拉胎头或胎颈部，也应避免在宫底上加压，否则反而加重前肩嵌顿，并容易造成臂丛神经损伤。
2.3Woods旋转法：接生者将手放在胎儿后肩胛骨，促使后肩向胸部方向旋转，另一手置胎儿前肩部双手加压，旋转胎肩达骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松动得以娩出；也可以将后肩旋转180°，在旋转过程中娩出后肩。操作时，胎背在母体右侧用右手，胎背在母体左侧用左手。此法无须牵拉胎头，但要注意此法一定要旋转肩而不能旋转胎头，而且一般需要在全麻下进行。
2.4牵引后臂娩出后肩法：将手放在骶骨后窝，移到胎儿腋下，握住胎儿后上肢，保持胎儿肘部屈曲的同时，上抬肘关节，沿胎儿胸前轻轻滑过，然后抓住胎儿手，沿面部侧面滑过，伸展后臂，娩出胎儿后肩及后上肢。后肩娩出后，双肩径转至骨盆斜径上，前肩松动入盆，轻轻牵拉胎头即可娩出前肩。操作时胎背在母体右侧用右手，胎背在母体左侧用左手。操作时应注意如果施力不当可以造成骨折。还应注意保护会阴，否则易造成会阴Ⅲ度裂伤。
2.5Zavanelli助娩法或头复位术：首先将胎头回转至原本的枕前位或者枕后位，然后屈曲胎头并缓慢将其推回至阴道内，接着实施紧急剖宫产娩出胎儿。
2.6Gasbin法：产妇双掌和双膝支撑身体跪在产床上，利用胎儿重力作用，使胎儿后肩下降，通过骶骨岬。国内有学者报道3例肩难产采用Gas-bin法均获成功。此3例在胎头着冠到胎头仰伸时均表现得特别缓慢，胎头娩出后都出现胎头向阴道内回缩现象。诊断肩难产明确后立即采用屈大腿、压前肩及旋肩法均未奏效，故采用Gasbin法，即产妇翻身转为手膝位，用手掌和双膝支撑身体跪于产床上，臀部面对助产者，2例为胎背在母体左侧，助产者右手进入阴道，顺骶骨方向进入骨盆，牵住胎儿左手，使其轻轻滑至胸前，沿面部滑过，伸展手臂，娩出胎儿左臂。另一例为右枕前位，因胎背在母体右侧，助产者左手进入阴道，顺骶骨方向进入骨盆，牵住胎儿右手，使其轻轻滑至胸前，沿面部滑过，伸展手臂，出胎儿右臂，将胎儿娩出。3例新生儿在胎儿头娩出后胎肩分别在2、3及4分钟娩出，新生儿Apgar氏评分1分钟为5～6分，5分钟均为10分。新生儿预后良好，无并发症发生。
总之，肩难产的处理重在预防，我们每一位产科工作者都应牢记处理肩难产的操作手法，一旦发生不要惊慌，更不能急于在宫底部加压或用力牵拉胎头或胎颈，这样只能浪费时间并将胎肩陷入固定在内口无法娩出从而导致子宫破裂、新生儿臂丛神经损伤、颅内出血甚至新生儿死亡等严重并发症的发生。
参考文献
[1]武军，王爱芹，文亚南，余传隆著,妇产科疾病诊断与治疗.军事医学科学出版社,2006-07.
[2]凌萝达,顾美礼主编.难产[M].重庆:重庆出版社,2000.42-43.