【关键词】老年人药代动力降压药物
随着我国人口日益老龄化，老年人的合理用药备受关注。由于年龄的增长，机体对于药物的吸收、转化和排泄能力都在下降，对药物的耐受程度及安全程度相应降低,所以其不良反应率比年轻人高。目前我国老年高血压患者已达8346万,约每2个老年人中就有1人患有高血压。而且,老年高血压患病人数呈持续增加趋[1]。如何依据老年人的生理特点、及降压药物的药动学特性合理的使用这类药物显得尤为重要，本文就此以浅谈一二。
1老年人的生理功能改变及高血压特点
1.1老年人常用药代动力学指标的变化特点
1.1.1药物的吸收老年人胃运动机能减退，胃酸分泌减少;胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少。65岁以后的老年人，心输出量减少，致使消化道血流减少约40%，因而使药物的吸收量减少，心功能不全时将影响氢氯噻嗪等的吸收。相反，凡肝脏摄取率高的药物如钙通道阻滞剂维拉帕米的肝脏首过效应较高,口服生物利用度仅10%～20%,而普罗帕酮的肝脏首过效应则更高,口服生物利用度仅2.5%～23%。老年人可因肝血流量的减少而减轻首过效应，使血浆浓度升高而易发生不良反应。
1.1.2药物的分布随着年龄增长，老年人总体水分减少，脂肪组织增多，脂溶性药物易在体内蓄积导致中毒。同时老年人血浆蛋白减少，使蛋白结合率高的药物不能结合，游离型药物的数量增加，药物作用增强，甚至出现毒性反应。
1.1.3药物的代谢肝脏是药物代谢的主要器官，老年人肝脏重量减轻，功能性肝细胞减少，肝血流量也减少，到65岁时减少达40%，肝微粒体酶活性下降，这些因素使体内的药物半衰期延长，药物清除率降低，故老年人的用药剂量应为青年人的1/2-1/3。
1.1.4药物的排泄药物的排泄主要通过肾脏。老年人肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肌酐清除率降低，易发生药物蓄积中毒。
1.1.5老年人药效学特点老年人体内与药物结合的受体数量有不同程度减少或受体与药物结合力改变，衰老的组织器官生理功能衰退，对药物的适应力和耐受性降低，机体对药物敏感性改变。老年人调节水、盐、酸、碱平衡机能较差，应用利尿药等药物时，应密切观察，避免失衡。同时老年人对血压调节功能降低，因此应用受体阻断药、利尿药等抗高血压药时体位性低血压发生率高。
1.2老年高血压特点[2]
流行病学研究显示老年高血压患者单纯收缩期高血压患病率高且脉压大，收缩压、舒张压及脉压随年龄变化的趋势,显现出收缩压随年龄增长逐渐升高,而舒张压多在50～60岁之后开始下降,脉压逐渐增大。当收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg,则诊断为老年单纯收缩期高血压。此类高血压患者易出现晨峰高血压现象，即血压从深夜的低谷水平逐渐上升,在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平。老年高血压患者的血压波动大，易受活动、季节的影响；且老年人随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而易发生体位性低血压，此外,老年人对血容量不足的耐受性较差,任何导致失水过多的急性病、口服液体量不足以及长期卧床的患者,都容易引起体位性低血压。
2老年人降压药物的选择
对于老年人，抗高血压药的选药原则应当是安全性能好，降压作用温和。一般要求用药后数周至数月使血压逐渐降低且不产生体位性低血压和其他不良反应。2007年ESH/ESC高血压治疗指南指出,在重视对生活方式干预的基础上老年人的降压药物选择,利尿剂、β2受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及钙离子拮抗剂(CCB)这五大类药物中至少一种药物是有效[3]。但选择与使用此类药物时也应当持非常谨慎的态度，如利尿降压药，利尿剂虽然可以降压，但不可利尿过猛，否则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱。同时，2007年ESH/ESC高血压治疗指南还推荐,老年高血压治疗多联合用药,在有效降压的同时可减少单药剂量增加引起的不良反应加大,从而更好应对老年患者并发症多带来的各种治疗矛盾[3]。
3老年人使用降压药物的剂量调整
老年人用药量在中国药典规定为成人量的3/4[4]，一般开始用成人量的1/4～1/2，然后根据临床反应调整剂量，直至出现满意疗效而无ADR为止。老年人个体差异大，不同年龄段间差异也较大，即使是同龄老人的不同个体间，剂量也可相差数倍之多。用药后老年人反应的个体差异比其他年龄的人更为突出，对于主要经肾脏原形排泄，或其活性代谢物由肾脏排泄的药物如血管紧张素转换酶(ACE)抑制药等、最好根据患者肾功能情况来决定及调整剂量，严格遵守剂量个体化的原则。
4老年人使用降压药物的注意事项
4.1利尿药噻嗪类利尿药与呋塞米均经肾脏排泄，其清除率在老年人可能减低。虽然由于老年人肾功能减退而噻嗪类药物的疗效可能减低，但不良反应则可能增加，易失钾，还常有失水和低血压。因此，老年人用利尿药时剂量应适宜，需定期测定血清电解质，注意体位性血压的改变。
4.2β受体阻滞剂老年人的β1受体的结合力减弱，因此，β受体阻滞剂对β1肾上腺素能受体的阻滞作用也相应减弱，故要达到与年轻人相同的β1受体的阻滞作用需要增加剂量；相反，增龄对β2受体影响较小。因此，对β肾上腺素能作用而言，β受体阻滞剂药代动力学变化受药效动力学变化的抵消，实际应用中无需调整剂量。老年高血压病人口服β受体阻滞剂时应从常规剂量的1/4～1/8开始服用，服药后应密切观察血压、心率的改变，确认无不良反应后再逐渐增加剂量[5]。
4.3血管紧张素转换酶抑制剂老年人对血管紧张素转换酶抑制剂一般耐受良好,但肾功能不良时慎用,以免引起肾功能衰竭或血钾过高。
4.4钙离子拮抗剂钙拮抗剂具有广泛的首过效应,老年人对其清除能力减低;且老年人应用钙拮抗剂的降压作用比年轻人强,可能是由于老年人对压力感受及交感反射的反应降低所致,也可能由于药代动力学的变化而使血药浓度高于年轻人。
5结论
老年人由于年龄增加的原因,身体结构和功能都会发生改变,易患多种疾病。对于降压药物的使用,应密切关注肝肾功能,骨骼肌体积等。选择药物时,应充分评估其有效性和潜在的危险性。药物开始使用时应以较小剂量,逐渐增加剂量。对于要停的药物须逐渐减量,减量过程以1-2周为宜，以免骤然停药后常出现停药综合征或停药危象。通过对老年高血压的认识并根据其代谢特征设计合理的给药方案，就能提高疗效，减少降压药的不良反应，促进老年人合理用药。
参考文献
[1]王薇,赵冬.中国老年人高血压的流行病学.中华老年医学杂志,2005,24:246-247.
[2]中国老年高血压治疗专家共识.中国老年高血压治疗共识专家委员会.中华老年心脑血管病杂志.2008年9月第10卷第9期.
[3]ManciaG,deBackerG,DominiczakA,etal.2007GuidelinesfortheManage2mentofArterialHypertension:TheTaskForcefortheManagementofArterialHypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuro2peanSocietyofCardiology(ESC)[J].JHypertens,2007,25(6):1105-1187.
[4]陈可冀.浅谈老年人的合理用药问题[J].中国处方药,2005，34：9.
[5]许士凯.老年人合理用药原则与注意事项[J].现代中西医结合杂志，2005，14（8）：984-986.