关节镜下单、双枚空心螺钉治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折手术方法探讨

张振华1徐丛2章德本3通讯作者付丽敏2

（1承德县三沟中心医院河北承德067407;

2承德医学院附属医院骨外科河北承德067000;

3承德市双滦区人民医院河北承德067101）

【摘要】目的：探讨关节镜监视下空心螺钉固定治疗前交叉韧带止点撕脱骨折的方法与疗效。方法：2006年12月～2010年12月采用关节镜监视下空心螺钉内固定法，治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折22例，其中15例采用2枚空心螺钉固定，7例采用1枚钛合金空心螺钉内固定。结果：术后22例均获得随访，平均20个月（12～46个月）。术后X线片显示骨折块复位好，内固定牢靠，骨折愈合满意，前抽屉试验、Lachman试验阴性。关节无交锁、不稳表现，术后功能恢复满意；1例出现内固定物与股骨髁撞击，取出内固定物后症状消失。2例患者在二次手术取钉后，出现前交叉韧带部分损伤，术后未发现患者出现关节不稳现象。结论：关节镜视下空心镙钉内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，复位满意，内固定牢固，有利于关节功能早期恢复。

【关键词】前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折；关节镜；内固定术

【中图分类号】R2741【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0445-01

在膝关节韧带损伤中，前交叉韧带损伤比较常见，而前交叉韧带止点撕脱骨折的治疗不同于韧带断裂，如果能采取适当的手术方法可避免进行韧带重建，从而避免重建韧带的很多并发症。我们采用关节镜下单枚或双枚空心螺钉进行复位、固定，取得了满意的临床效果，报道如下：

1资料与方法

11临床资料：本组22例，其中女9例，男13例；年龄8～45岁，平均32岁；15例采用2枚空心螺钉固定，7例采用1枚钛合金空心螺钉内固定。手术时间为伤后2～16天，平均9天。骨折根据Meyers-Mck-eever分型:Ⅱ型10例，Ⅲ型12例。术前经X线，、CT二维、三维重建或核磁共振检查。术前三维CT重建：单一骨折块15例，粉碎7例，骨块<10mm9例，≥10mm13例。MRI检查：术前有20例行MRI检查，均可见胫骨髁间棘骨块撕脱，前交叉韧带未见断裂，走行迂曲。合并胫骨平台塌陷骨折1例，内侧副韧带损伤3例（1～2度）；后交叉韧带断裂1例，行同时重建手术；内侧半月板损伤2例，外侧半月板损伤5例，行半月板部分切除、缝合及射频消融处理。

12材料:采用瑞士辛迪斯公司生产钛制空心螺钉，有相应钛制金属垫片。

13手术方法：采用腰麻、持续硬膜外麻醉或全麻，通过关节前外侧入路置入关节镜，前内侧入路进操作器械，可交换关节镜头及器械入路，以便检查膝关节各间室，治疗相应合并伤。常规消毒、铺无菌巾。通过前外侧入路进关节镜镜头，前内侧入路进操作器械。按顺序检查整个关节，治疗合并伤。检查发现7例半月板损伤，分别行半月板部分切除、缝合及射频消融处理。清理关节内滑膜、游离骨片及血肿。关节镜监视下，缓慢活动关节，观察内固定是否牢固，有无撞击等现象。对于骨块较小者则在前交叉韧带止点骨块上选择骨质较多位置进行固定，螺钉方向一般为后下外侧。冲洗关节腔，留置引流管一枚，缝合伤口，无菌敷料包扎，长腿支具保护。

14术后处理:术后1天或引流量小于50ml时，拔出引流管，在可调膝关节支具保护下进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练。第3天被动练习膝关节屈曲0°～30°活动度训练。1周0°～90°训练，2个月后复查X光片，骨折无移位去除支具保护。

2结果

22例均得到随访,随访时间12～46个月，所有病例骨折复位良好，20例关节活动恢复正常，1例患者屈膝10°~90°，1例儿童患者出现膝关节内固定物撞击内侧股骨髁现象。二次手术取钉后，2位患者出现前交叉韧带部分损伤。检查未发现关节松弛或不稳定。术后6个月Lysholm膝关节功能评分945±24分。

3讨论

胫骨髁间嵴骨折常为膝关节前交叉韧带止点的撕脱骨折，为关节内骨折，是需要进行解剖复位的一类骨折。由于膝关节镜技术的发展，此类骨折逐渐由开放手术转而成为常规的微创手术。然而对其进行内固定的方法种类繁多，大多取得了较为理想的固定效果，但是因为内固定的强度有所差别［1、2］，大多术后无法进行早期的关节功能练习，最后导致关节功能障碍或者是造成关节功能练习的困难，从而给患者带来了很大的痛苦。我们采用关节镜下髁间嵴骨折复位、空心螺钉内固定的方法进行此类手术，取得了一定的疗效［3］。但是有报道，髁间嵴骨折采用空心螺钉固定收到骨块大小的限制，以往很多国内外报道髁间嵴骨折均采用两枚螺钉固定，这样的确会使骨折更加牢固，但可因为撕脱骨块较小，无法进行螺钉固定手术，从而放弃此类手术方法。我们通过手术中的观察，单枚空心螺钉固定后，关节镜监视下进膝关节伸屈活动，内固定牢固，无松动表现。同时观察内固定螺钉位置，尤其在伸膝位时防止与股骨髁出现撞击而影响手术效果［4］。

在临床工作中，我们还发现有极少患者(1例)出现胫骨髁间嵴撕脱骨折同时，前交叉韧带实质部分同时大部分损伤，由于患者经济困难术中拒绝前交叉韧带重建手术，要求行保守治疗。分析病人出现这种情况，可能与患者骨质疏松有关，同时与前交叉韧带分束有关，有可能出现前内束断裂，而后外束止点撕脱骨折，这将有待于更多的病例及进一步研究。

参考文献

［1］王青,范卫民,李翔等.关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折.中国骨与关节损失杂志,2008,23（4）：327-329

［2］徐思越,贺西京,李浩鹏等.关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折的临床分析.中国全科医学,2010,13（3C）:997-999

［3］尹卫军,张科远,高立.胫骨髁间嵴骨折在关节镜下螺钉内固定治疗.中国临床医生,2009,37（5）：58-59

［4］宋琦.关节镜辅助内固定治疗胫骨髁间嵴骨折11例临床体会.安徽医学,2011,32（4）:484-485

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