【关键词】临床教学仿真模拟模拟陪训
临床见习是理论知识与临床实践相结合的重要环节,是学生接触临床的起点,是由学生到医生、护士角色转变的第一步。要完成由学生到医生、护士角色的转变，就需要在教师指导下学生通过接触病人、病例，将所学的理论知识运用到实践中，这样就不可避免的要在病人身上进行相关的技术操作训练。20世纪末，医学模式已从单一的生物医学模式转化为生物一心理一社会医学模式，医疗观念从以疾病为中心转化为以人为本，尊重病人、保护病人为中心。因此，在活体病人身体上练习操作的方式与新的理念产生了矛盾。所以，医学模拟教育应运而生，它在临床见习课中运用越来越广泛，本文将医学模拟教育在临床见习急诊科、外科、妇产科医护生中的运用综述如下。
1医学模拟教育的现状
1．1什么是医学模拟教育
所谓医学模拟教育是指利用多种局部功能模型、计算机互动模型以及虚拟科技等模拟系统，创设出模拟病人和模拟临床场景，以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的
方式开展教学和考核。
1.2医学模拟教育的重要性和必要性
临床见习是理论知识与临床实践相结合的重要环节,是学生接触临床的起点,是由学生到医生、护士角色转变的第一步。对学生的理论知识与临床技能的学习和掌握起到了非常关键的作用。
传统的在病人身体上进行临床技能培训的方法建立在生物医学模式的基础上，是医学科学技术不发达的产物。20世纪末，医学模式已从单一的生物医学模式转化为生物一心理一社会医学模式，医疗观念从以疾病为中心转化为以人为本,尊重病人、保护病人为中心。在活体病人身体上练习操作的方式与新的理念产生了矛盾。因此，新的医学模式要求改变传统的临床技能训练方法[1]。同时目前的社会是一个法制的社会，病人法律意识的增强，使一些病人行使自主权拒绝学生询问病史、观摩手术和操作，尤其是操作检查。其次，高等医学院校的逐年扩招，使现有的教学医院病人数无法满足见习生的要
求。由此可见中国现阶段的医学教育陷入了瓶颈，医学教育改革的出路在哪里？新的培养模式又在哪里？值得欣慰的是，人类基因组研究的突破掀起了新一轮医学革命，医疗、航天两大高风险行业无一例外地引入了模拟和虚拟技术，医学模拟教育模式应运而生[2]。
1.3医学模拟教育的优点
医学模拟教育有以下优点[3]:1)可重复操作，反复训练；参加培训人员可以在医学模拟系统上反复操作,直到熟练为止。2)对病人无任何风险；由于目前患者维权意识的提高，怕一些医疗操作对自己构成危害，而使临床见习医护生和低年资医护人员缺乏实践经验，影响教学、医疗水平的提高，医学模拟系统很好地解决了这个问题，学生可以把模拟系统视为病人，学生可以出错，但却不会对病人构成危害。3)允许出错，能够迅速纠正错误；学生在使用模拟系统时，可以犯错误，因为不会造成不良后果，可以及时被指导教师纠正，有利于增强记忆，避免下次再犯同类错误。4)可调节性；各种难度和阶段的训练都可以在模拟系统上进行,以适应不同基础的医护培训要求，如深静脉穿刺、产科分娩、心肺复苏等。5)操作过程可控性；医学模拟教育系统可以根据需求随时停止、减缓和重新操作，使学生更深刻的理解操作过程和方法。6)可以记录和回放；医学培训过程可以通过各种方式记录下来，包括摄像或系统自带装置，培训结束后学生和教师可共同观看培训记录,使学生利用影像资料发现自己在实际操作中的错误并进行讨论和评估。7)培养团队合作精神；在病人的医疗过程中,不是由一个医护人员单独完成的,而是由一个团队共同努力完成的，学生可以利用模拟教学培训的方式，培养团队精神,共同救治病人。医学生可以借助这些模拟系统反复进行各种临床操作技能的训练以及综合临床思维的培养。借助这种医学模拟实验室，我们就不用再担心受训者的训练操作会伤害别人，也不再被目前教学实践资源紧张的局面所困扰[2]。
由于模拟教学改变了传统的教学模式，它提供了一个虚幻而安全的教学环境，可以在不损害病人利益的前提下提高不同年资医生的临床水平，并对高年资医生进行继续教育[4]。所以，模拟教学正成为我国医学教育改革中的一个重要方面。在中国，尽管模拟医学教育才开始起步，但它是未来医学教育发展的主流，更是与世界医学教育接轨的必然。模拟医学教育中最初应用的是解剖模型,它主要用于示教,虽然不能完全替代真实解剖标本,但却有着真实标本不能比拟的功能,如层次清晰,视野和视角更有利于教学,无气味，易保存等。随着制作技术的发展,它会最大限度地取代真实解剖标本。模拟教学倡导以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学，利用一切模拟手段创设出模拟病人、模拟场景、各学科技能训练考核模拟实验室、模拟病房、模拟手术室乃至模拟医院等软硬件条件，作为理论教学和临床实践的有效辅助，改变传统教学及考核的方式，全面提高医学生和临床医生的临床诊断能力和各项临床操作能力，培养敏捷、正确的临床思维，从而减少在临床实践中发生医疗事故和纠纷的可能[5]。
2医学模拟教育在临床见习中的应用
2.1医学模拟教育在急诊医学中的应用
急诊医学作为一门新兴的综合性边缘学科,涉及面广,急诊医师需要多学科的专业知识和工作技能,要具备优秀的专业素质,而且要有稳定的心理素质。因此迫切需要对急诊医师进行专业技能教育和培训。传统的临床医学教育方法是通过观察和重复教师或高年资医生的操作来进行的,存在着一定的缺点和不足,尤其是不适合急诊的临床实习,严重地影响了急诊医学教学质量。同时,由于目前我国的医疗环境不完
善,医患关系的不和谐,急诊实习生和年轻医生不可能直接从急诊患者身上进行一些抢救操作,影响了自身专业水平的提高,严重阻碍了急诊医学的发展[6]。
近年来发展起来的生理驱动高仿真模拟培训技术给我们提供了这种大范围强化提高医护人员实际急救能力的可能性[2,7,8]。在发达国家,这种高端模拟技术已经被广泛使用[9]，不仅被引入医学教学,甚至被当作临床医生准入考核的重要内容或用于疑难病例治疗方案设计等诸多方面[10]。孙长怡等[11]报道：首都医科大学宣武医院于2004年初在我国大陆地区率先引进了美国Meti公司生产的,代表现代生理驱动高仿真模拟培训最新技术的HPS(humanpatientsimulator病人模型)和ECS(emergencycaresimulator急救模型)模拟人,派出高年资急诊医生和工程技术人员赴德国美因兹大学医学院模拟培训中心(METI欧洲培训中心)接受“培训者课程”训练,并在中国大陆地区率先建立高仿真模拟培训中心,开展高仿真模拟医学教学工作，通过本项研究结果显示,生理驱动高仿真模拟培训对于各级医生、护士更新提高急救意识和实际应急能力有重要帮助作用。通过赋予外形和真人一样的模拟人多种生理、病理和药理学反应能力,对“医生”使用的药物和进行的治疗操作产生相应的真实反应,并在与模拟人连接的监护仪器中显示各种生理数据,加之抢救环境和方式的全面模拟,可以创造出一种交互式的教学情景,重现临床真实场景下对病人的抢救处理。使“医生”不仅可以了解“病人”的生理状态,判断“病人”的病理变化,练习使用各种抢救仪器设备,还能观察“病人”对所用急救药物或治疗措施的反应,并在小组模拟抢救中锻炼提高团队协作、信息交流等非技术性能力,真正达到训练培养“医生”临床思维、实际动手和相互协调配合等综合能力的目的。
2.2医学模拟教育在妇产科教学中应用
随着社会发展、医学模式的转变，临床医学教学遇到了前所未有的冲击与困惑。如何能既满足医学生教学又符合对患者的伦理学要求已成为困扰临床医学教师的一个难题。而妇产科作为临床医学教学的一部分，由于经常涉及患者的隐私，这方面的矛盾就显得尤为突出[12]。由于我国病人及家属受传统意识影响很大，随着公民素质的提高及法律意识的增强，存在有病人及家属不愿配合妇产科临床教学的现象。见习教学资源匮乏的问题日趋严重，这大大挫伤了学生的学习积极性，影响了教学质量。为了缓解这一矛盾，聂妹芳等[13]采用了多种形式的“模拟诊疗”教学法，其具体方法为：(1)由带教教师扮演的“模拟病人”，或由少数志愿者扮演的“标准化”病人，学生则以“医生”角色出现，“医生”仔细询问“病人”的病史、体检、提供相关的体检结果，然后“医生”提出相关的诊断处理意见，最后由教师和同学指出不足之处，帮助学生培养临床思维、操作技能及与人交往沟通能力；(2)利用仿真模型等多媒体技术模拟演示病变过程，加强效果；(3)利用丰富多彩的第二课程进行角色模拟，或角色互换，以教书育人。“模拟诊疗”实际上是以“病例和问题为中心”的仿真教学法，它继承了“问题为中心”的教学模式的优势，突出了“以学生为中心”的特点。通过近3年实践，学生反馈一些深奥难懂的内容课堂掌握率由原来的50％-60％，上升至80％-90％，最后考核成绩及病例分析等综合能力测试均高于平均成绩，学生综合素质全面提高。
随着科学技术的发展，以及科学技术与医学教育的结合，诞生了医学模拟教育所使用的仿真人模拟摸型，按标准孕妇的身体尺寸大小设计的完整的孕妇模型，外观及触感与人的身体相似，髋、膝、肘、肩关节活动功能与人相似，手可以进行静脉穿刺，腹部可用木制胎心听筒闻及胎心音或控制开关按纽后
直接闻及胎心音．且可调节胎心音的快慢，具有真实感。仿真人模拟模型可以完全模拟孕妇分娩时的体位，内部电脑可以控制分娩机制的衔接、下降、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎儿娩出等步骤的快慢，可以训练学生进行完整的接生操作，包括：会阴的消毒铺巾，会阴的保护，帮助胎儿仰伸、复位及外旋转、胎肩和胎体娩出，静脉穿刺，胎盘娩出及检查，脐带结扎，新生儿的抢救，外阴的切开缝合等。使学生仿佛身临产房亲自接生，为以后的临床实习打下基础。蒋利华等[14]利用仿真人模拟模型进行了妇产科课堂教学新模式的探索，认为仿真人模拟模型设计具有科学性、逼真性，使用具有可重复性及可视性，趣味性及可操作性强。在讲授正常“分娩机转”内容时，通过仿真人教学模型和画产程图来加深对正常分娩过程的理解。揭开“分娩”的神秘面纱，激发学生的学习热情，给学生留下深刻的印象，加深对知识的理解和记忆。
2.3医学模拟教育在外科教学中的应用
外科医师通过模拟系统，可以模拟病人的手术部位形态，各种手术角度，术中不同器械的操作，术中并发症的观察及处理，以提高在临床实际操作中的准确性和安全性。欧彤文[4]认为：传统的外科开放手术由多人完成，年轻医生可由第三助手、第二助手、第一助手直至主刀逐步接受培养。而腔内镜操作与之不同，多由一人独立完成，故腔内镜手术从某种角度来说是术者直接成为主刀医生，这中间有一个巨大的跨越。怎样使腔内镜操作从书本到临床的过程平稳过渡，对患者负责同时也是对年轻医生负责，正日益成为目前腔内镜教学巫待解决的难题。首都医科大学宣武医院用于教学的设备是国内首台泌尿腔镜电子模拟设备，可模拟肿瘤、结石、狭窄、畸形等多种病理环境，同时可模拟出血、穿孔等多种手术并发症，配以色彩、声音效果，与实际手术操作十分相似。使学员有身临其境的感觉，从而获得近似手术的感受。
2.4医学模拟教育在护理教学中的应用
护理教学必须通过严格的临床训练并保证足够的临床实践机会才能培养出合格的护士。随着公民法律意识的增强和举证倒置的实施，对医疗质量提出了更高的要求。因此，对护生临床实践能力、动手能力的培养也提出了更高的要求。但现实的状况是护生在临床实习时，由于患者不配合、带教教师不放手，使操作机会大为减少。这样势必影响护理人才的培养质量，影响临床护理水平。赵风霞[15]报道，通过建设出全国一流的护理实训中心，为护生临床实践能力的培养创造了一个模拟实训的平台。该中心为一座“小型医院”，内、外、妇、儿、五官各科齐全。包括护士接待站、诊室、手术室、ICU病室、标准病房、骨科病房，眼科及耳鼻喉科检查室及康复训练室等。还有妇产科使用的高级分娩及母子急救模型（全自动模拟人）。护生根据病情进行测血压、心肺复苏、气管插管、静脉给药、吸氧等操作。高级分娩及母子急救模型，不但为护生创造了一个模拟训练的平台，而且提供了全新的实践体验，更重要的是将模拟训练的结果有效地转化到临床实践中去，极大地提高了护生的临床实践能力、协作能力、熟练操作能力。利用模拟人，让护生体会到“患者”抢救无效“死亡”的沮丧和救治成功的喜悦；体会到产程处理正确“母子”平安带来的兴奋和自信，从而增强了护生对护理专业学习的兴趣。为培养合格的、实用型的护理人才发挥了极大的作用。
3医学模拟教育的缺陷
医学模拟教育不可能模拟全部的临床过程,模拟教学依赖程序设计者的临床理论和实践经验,由于设计者的考虑不周可能会影响培训效果，同时,由于HPS与真正的病人相比还有很大的差别,例如,HPS不能像真正病人那样用语言与医务人员
进行交流,把操作过程中各个时期的感受告诉医务人员，这可能会影响医护人员对病情的判断[3],而且模拟人没有社会和心理属性，和真正的患者相差还是很远，所以医学模拟教育与真正的临床操作还是有一定的差距。加之模拟教学需要特殊的设备，资金昂贵等因素的制约，仍处于探索阶段。目前医学模拟教育还不能广泛普及,以及完全代替临床实习和真实的临床训练。蒋利华等[14]指出：虽然仿真人模拟分娩机制模型有很多优点，然而模型设计的不精确性即仿真人模拟模型的腹部内没有子宫，胎儿直接放在腹腔内，学生易产生“腹腔内妊娠”的想法；另外仿真人模型模拟分娩机制中胎儿没有“俯曲”这一步骤，可能导致学生知识的不完整性。这些都需要不断加以改进。
总之，随着科学技术的进一步发展,模拟教学程序设计者临床理论和实践经验更加丰富，医学仿真模拟人将会更加接近医学临床教学培训要求。目前已经逐渐得到众多医学院校和医学教育专家的重视，同时已经在进行相关学科的科研探讨。相信不久的将来一定会随着技术的改进、价格的降低，医学模拟教育成为我国医学临床教育培训的重要组成部分。
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