陈志丰陈伟峰
（常州中医院骨伤科江苏常州213000）
【摘要】目的：观察对比应用PFNA和解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：将70例老年股骨粗隆间骨折患者，随机分为锁定钢板内固定组和髓内钉PFNA内固定组，并对比手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等指标，观察两种治疗方法的临床疗效。结果：PFNA组在手术时间及术中出血量上少于锁定钢板组（p＜0.05）。骨折愈合时间及末次随访的的Harris评分差别无统计学意义。结论：PFNA具有创伤小、出血少等优点，更适合用于老年股骨粗隆间骨折。
【关键词】锁定钢板PFNA股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0166-02
股骨粗隆间骨折是临床上最常见的骨折之一，常见于老年患者。目前对于骨折移位明显的股骨粗隆间骨折，手术治疗能够使骨折得到良好的复位，减少并发症[1]。因此老年人股骨粗隆间骨折首选手术治疗[2]。笔者自2011年1月-2014年3月采用股骨近端解剖锁定钢板和股骨近端防旋髓内钉（PFNA）分别治疗35例成人股骨粗隆间骨折，并进行对比研究，现报告如下：
1临床资料
1.1病例筛选
1.1.1临床诊断标准[3]：1.外伤史；2.症状与体征；3.影像学检查：X线片及CT，必要时做CT三维重建。
1.1.2纳入标准：1.经临床和影像学诊断为股骨粗隆间骨折者；2.年龄大于60岁者；3.纳入对象排除手术禁忌可耐受手术者；4.新鲜骨折未经特殊处理者。
1.1.3排除标准：1.不符合上述纳入标准的患者；2.病理性骨折、开放性骨折及合并其他骨折需行手术；3.年龄小于60岁者；4.合并有严重心，脑，肝，肾和造血系统等严重内科疾病，全身情况较差及精神病患者，无法耐受手术及术后无法下地进行功能锻炼者。
1.1.4骨折分型：采用AO分型方法。
依据上述标准，自2011年1月-2014年3月共筛选符合标准股骨粗隆间骨折70例。
1.2一般资料
将所有纳入标准患者按照随机对照原则，分为两组：锁定钢板内固定组和髓内钉PFNA内固定组治疗，手术操作由同一位临床经验丰富的主任医师执行。两组术前随机分组后按患者年龄构成、性别、骨折类型相比较，均没有显著性差异（P>0.05），两组具有可比性。
2治疗方法及观察指标
2.1治疗方法
2.1.1术前准备
入院患者完善术前常规实验室检查、心电图、X片等，并明确骨折分型。对患肢行皮牵引或骨牵引，肿胀严重者给予冰块外敷活血消肿。对患者手术风险及耐受度进行评估，确保患者手术安全进行。
2.1.2手术方法
PFNA组：采用连续硬膜外麻醉，病人仰卧于骨科牵引床上，患肢与躯干保持10°～15°内收，在C臂透视下闭合牵引复位后，常规消毒铺巾。自股骨大粗隆顶点以上约3～5cm处纵行切开皮肤约5cm，于大粗隆顶点插入导针，C臂透视确认导针在髓腔。开口扩髓后插入合适PFNA主钉，安装130°瞄准臂及钻头套筒。向股骨颈内钻入导针，使导针在正位透视下位于股骨头颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，距关节面至少5mm处。确认导针位置后，测深、扩孔。将螺旋刀片连接到插入器上，适当敲击，打入螺旋刀片，C臂证实后，锁定螺旋刀片。远端动态锁定后拧入尾帽。冲洗切口并置引流管，逐层缝合。
锁定钢板组：采用连续硬膜外麻醉，将患者仰卧位置于手术床上，垫高患侧臀部，患肢髋关节外展固定，牵引内旋内收复位，常规消毒铺巾。在患侧股骨外侧大粗隆顶点向下做一长约12cm纵行切口，显露股骨粗隆间及股骨近端，清理血凝块及软组织，取长度合适的股骨近端锁定钢板，安装2枚上端135°定位套筒，将钢板置于适当位置，沿定位套筒钻入2枚直径1.5mm克氏针，“C”型臂X线机透视见骨折复位良好，用空心钻沿定位针方向钻孔，测量所需螺钉长度，拧入2枚股骨颈螺钉，再次透视见骨折复位及螺钉位置和长度良好。再于骨折端下方安装3枚定位套筒，钻孔后测量所需螺钉长度，一次拧入3枚股骨近端锁定螺钉，最后拧入第三枚股骨颈螺钉。固定牢固后，再次透视确保所有内固定在位。冲洗切口并置引流管，逐层缝合。
2.1.3术后处理
术后两组患者常规使用抗生素3～7天，第二天行股四头肌等长收缩锻炼。两周拆线，一月门诊复查，X线示骨折线模糊时行患肢不完全负重活动，术后2月可逐渐弃拐。术后瞩患者每月随访一次，至完全下地活动为止。随访指标包括影像学检查、疼痛、功能、下肢是否存在畸形及髋关节Harris评分。
2.2临床疗效观察指标
记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症以及末次随访的Harris关节功能评分。髋关节Harris评分标准：满分为100分[4]。
2.3统计学处理
所有资料建立数据库，使用SPSS17.0进行统计学处理。其中计量资料以（±s）表示，计数资料用卡方（χ2）检验。
3结果
3.1两组患者手术时间、术中出血量比较，见表1
表1两组患者手术时间、术中出血量比较
4讨论
对于老年人股骨粗隆间骨折的手术治疗，可采用的内固定一般可分为钉板结构和髓内固定装置，目前应用较多的钉板结构是动力髋螺钉系统（DHS）、动力髁螺钉系统（DCS）、股骨近端锁定钢板、经皮微创加压钢板（PCCP）等，髓内固定装置主要为股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、Gamma钉、第三代Gamma钉等。以往动力髋螺钉系统（DHS）是治疗稳定性且骨量较好的粗隆间骨折较好的选择之一，但近年的研究发现，该系统也存在一定的缺点[5-7]。锁定钢板治疗较动力髋螺钉治疗具有以下特点与优势，首先锁定钢板无需预弯，避免了因安放问题而导致股骨头血供的破坏，缩短手术的时间，减少了术中出血量[8]。其次，对于严重骨质疏松患者的治疗，锁定钢板能够更好的提供稳定性[9]。PFNA继承了PFN的生物力学特点，用螺旋刀片锁定技术取代了传统2枚螺钉的固定，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4.5～9mm)，确保了最大程度的骨质填压以及较为理想的锚合力，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现了抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性较高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形的能力强[10]。两种内固定系统各有优势，将其治疗效果进行对比具有明显的临床意义。
从本研究材料来看，相比于髓内固定，锁定钢板可以更好地将骨折复位，恢复应有的颈干角。但锁定钢板属于髓外偏心固定，患者负重后，钢板承受的力臂较长，更容易发生术后髋内翻畸形。本次研究中，钢板组出现2例髋内翻，我们认为是由于骨折端的压应力不能通过股骨距传导，而内固定物上应力增大所致。而PFNA主钉比较靠近负重力线，有利于载荷的传递，并且力臂短，相对来说有良好的生物力学优势，固定坚强而牢固，从而使患者术后可以进行早期负重与功能锻炼，减少了并发症的发生。手术基本上是半闭合操作，出血量较少，不需要剥离暴露骨折断端，减少了骨折部位软组织的损伤，符合微创治疗的原则。
相较而言，锁定钢板和PFNA都是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定，均具有促进患者早期下地活动及骨折早期愈合的作用，然而PFNA具有创伤小、出血少等优点，相比于锁定钢板，更适合用于发病人群为老年人的股骨粗隆间骨折。
参考文献
[1]黄杰峰，邓友章.髋部骨折与老年骨质疏松[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，10(40):127-129.
[2]宋振和.股骨粗隆间骨折治疗现状[J].髋关节外科临床研究新进展，2012，719，32-38.
[3]邱贵兴，戴克戎.骨科手术学[M]，北京：人民卫生出版社，2005，第3版：317-320.
[4]卓大宏.中国康复医学[M].3.北京:华夏出版社，2010:225.
[5]董玮，常敏.三种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（12）：1028-1029.
[6]王亮，黄相杰.动力髁螺钉治疗特殊类型股骨粗隆间骨折27例报告[J].中国中医骨伤科杂志，2008，16(7):29-30.
[7]赖宪良，李峰，刘东旭等.防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折疗效比较.中国医师进修杂志，2011，14（6）：34-26
[8]王春辉，吴兵.三种不同金属植入物内固定治疗老年股骨转子间骨折99例的随机对照.中国组织工程研究与临床康复2011，11（5）：15-39.
[9]王树青.闵晓辉.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折，中国骨与关节损伤杂志，2008，(1):7.
[10]林晓毅，袁华澄，四种内固定治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析［J］中国骨与关节损伤杂志2013，26（10）：878-880.