内黄县人民医院河南省内黄县456300
摘要：探讨恶性血液病患者应该加强治疗，提高机体抵抗力，医护人员对恶性血液病患者医院感染的护理至关重要，积极地护理才能有效地配合医生的治疗，扎实有效的护理工作不仅可以降低医院感染的发生，更重要的是可以提高恶性血液病的缓解率，延长患者总的生存期。
关键词：恶性血液病；医院感染；细菌分析
恶性血液病是一组起源于造血系统组织范畴内的恶性克隆性疾病，包括白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤及恶性组织细胞病等。随着现代医学的进步与发展，医疗水平飞速提高，恶性血液病患者的生存期明显延长。但是，由于恶性血液病患者白细胞质和量显著异常，导致自身免疫功能极其低下，加至外界环境因素的各种影响，医院感染发生率相比其他疾病会明显增高，这已经成为恶性血液病患者并发症及死亡原因之一。医院感染不仅使患者的死亡率增加，而且对社会又构成了新的医疗健康问题。因此，了解恶性血液病患者医院感染发生的特点及其危险因素，积极有效地预防医院感染及扎实有效地做好临床护理对预防和控制恶性血液病患者发生医院感染至关重要。恶性血液病特别是急性白血病及多发性骨髓瘤、淋巴瘤患者在当前医疗环境下的各种治疗方案在血液科逐渐开展，难治或复发类型的患者则会使用各种二线药物组成的强烈化疗方案，为进一步行根治甚至需要造血干细胞移植治疗。故出现重症感染是恶性血液病的最常见的临床问题，也是主要的死亡原因之一。了解地市级区域性医院血液科恶性血液病患者发生医院感染细菌分布状况、特点以及细菌的易感部位，为临床医护人员制定正确的诊疗、宣教制度及病房设置提供重要的参考意义。为此，我们对我院近2年住院患者的医院感染采集的标本所分离的细菌菌株资料作回顾性分析。
一、恶性血液病相关资料与方法
⑴感染菌株来源。109株细菌均来源于我院血液科2012年1月～2014年2月间住院患者的血液、痰液、尿液、分泌物、咽拭子等进行培养分离所得，118株细菌病例的医院感染诊断标准均符合中华人民共和国卫生部标准。
⑵细菌培养及检测方法。将采集到的菌株，采用梅内埃公司BACT/ALERT3D型血培养仪及配套的培养瓶。待机器报警时及时取样做革兰染色并做分离培养，用德灵公司的MicroscanWalkaway96微生物鉴定分析系统进行鉴定分析，并且以最低抑菌浓度法行药物敏感试验，所需试剂亦购置于德灵公司。采用美国临床和实验室标准协会推荐的药敏纸片确证法测定大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶株；使用30ug/片头孢西丁检测甲氧西林耐药葡萄球菌的检测，结果按照CLSI2010年M100-S20标准判断。
⑶数据分析。检测结果均采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，计数资料采用百分比表示，组间比较采用配对t检验、重复测量设计资料的方差分析和χ2检验。P≤0.05具有统计学意义。
二、恶性血液病分析细菌结果
分离出的118株菌株主要来自痰液（包含咽拭子标本）60株（50.8%），血液41株（33.9%），尿液粪便标本11株（9.32%），皮肤软组织等其他7株（5.93%）。恶性血液病患者发生院内感染临床分离的菌株及标本来源大部分为痰液，较其他标本发现院感更敏感（P<0.01）见表1。发生医院感染的病原菌主要由革兰氏阴性杆菌组成（74株，占62.7%），最常见的为大肠埃希氏菌（41株，占34.74%）（P<0.01）和肺炎克雷伯菌（19株，占16.1%）；革兰氏阳性球菌共检出44株（37.2%），最常见的为凝固酶阴性的葡萄球菌（26株，占22%）（P<0.01），从感染的部位来看，呼吸道是最常见的感染部位（87例次，占73.8%），其次为血流感染（12例，占10.2%），提示口咽部是感染的主要部位（P<0.01）。
三、对恶性血液病的相关讨论
恶性血液病患者在化疗后出现严重的骨髓抑制及细胞免疫功能的损伤，导致其是医院感染发生的重点人群。我们的资料提示，恶性血液病患者的院内感染的致病菌主要侵犯呼吸系统（感染部位以呼吸道为主），大部分感染细菌从痰液中获得，发生医院感染的病原菌主要是由条件致病菌构成特别是革兰氏阴性杆菌（74株，占62.7%），最常见的为大肠埃希氏菌（41株，占34.74%）和肺炎克雷伯菌（19株，占16.1%）。本研究中提到的条件致病菌，正常情况下寄居在呼吸道及肠道里，一般情况下并不致病，恶性血液病患者由于白细胞、红细胞或血小板数量及质量的改变，导致自身免疫功能低下，加之患者反复接受化疗及应用免疫抑制剂，尤其是大剂量化疗，使骨髓受到严重抑制。长期、广谱抗生素的应用，抑制了机体内正常菌群，导致菌群失调，条件致病菌超过一定数量或占优势时可导致医院感染的发生。资料显示患者在严重骨髓抑制阶段，特别当ANC≤0.5×109/L时，60%的感染发生在口腔，上呼吸道，尿道。范芸等报道分析1659例血液病患者367例发生医院感染，其感染部位以呼吸道居首位，占37.8%，其次为肠道及血行感染，分别占8.2%和7.2%[4]。我院血液病患者的呼吸道感染部位中上呼吸道感染有31例（26.2%），而下呼吸道有56例（47.5%），提示口咽部及呼吸道为院内感染发生的主要部位；与国内报道的口腔及呼吸道感染是院内感染发生的常见部位的观点一致。由此可见患者在诊疗过程中，口腔及呼吸道的防护是减少恶性血液病院内感染的重要因素。
根据上述细菌分布的临床特点，我们对患者的宣教包括勤漱口、勤换卫生口罩，同时需要加强病房卫生管理，包括呼吸机、吸氧、吸痰设备的定期消毒，减少家属对于骨髓抑制患者的探视、加强医务人员的手卫生及消毒意识、粒细胞集落刺激因子因子的合理使用、层流洁净病房的应用等。从另一个角度，由于痰液是医院感染的重要载体，早期发现医院感染的最重要手段是多做痰液的病原学检查；在痰培养的操作过程中，临床医师严格按照流程进行操作，注意口腔及鼻腔内正常寄生的细菌对于实验结果的影响。考虑到层流洁净病房是通过高效过滤器将漂浮于空气中的99.97%以上的直径大于0.3um的尘粒及细菌除去，为患者在化疗后免疫功能极度低下及粒细胞缺乏的情况下，提供一个相对净化的环境，能够明显降低感染率的发生，有条件应该予以开展。
四、恶性血液病如何有效的护理
⑴切断医院感染途径。血液科是医院感染的高发科室，所以医护人员就更应该加强对科室病房的消毒及管理。一是重视医务人员的管理，减少医源性感染，医务人员接触不同患者时一定要注意认真洗手以及进行消毒;二是加强对病房卫生的管理工作，一定要定期消毒病室，以避免患者之间的飞沫传播;三是每天都要检查患者是否发生医院感染，尽早发现尽早处理，感染患者与非感染患者分室安排，严格控制陪护与探视;四是每位患者出院后做好彻底的消毒工作。
⑵加强患者个人卫生管理，防治内源性感染，医护人员应该教导患者注意自身的护理。皮肤软组织的护理，保持皮肤及软组织的清洁、干燥。口腔的护理，每日晨起、睡前及三餐后都要漱口，必要时用甲硝唑、碳酸氢钠漱口。呼吸道的护理，避免受凉，平日外出或细胞低时戴口罩，一次性口罩4h更换1次，纱布口罩12h更换1次。勿到人群集中的场所去。胃肠道的护理，饮食要卫生，避免吃辛辣刺激的食物。泌尿系的护理，要多饮水，可以预防泌尿系的感染。如果是留置导尿，每天要用生理盐水250ml膀胱冲洗2次,并给予消毒尿道口。肛周的护理，养成良好生活习惯，保持大便通畅，便后及时清洗肛周，如已发生感染，给予1%高锰酸钾坐浴，必要时给予外科处理。
⑶加强心理护理的工作，医护人员对每一位患者要做到精心呵护与帮助，住院患者心理压力都很大，每当感染发生，身体上又会有一个大的损害，难免会有悲观情绪的产生，作为医护人员，不仅要做好自己的专业工作，更要经常巡视病房，关注患者主诉，耐心解答每位患者的各种问题，时时刻刻疏导患者的悲观心理，让患者保持乐观的情绪，鼓励患者做好自身调养，主动摄入营养，改善全身状况，提高机体免疫力，改善生活质量。
⑷做好预防医院感染的健康指导工作，医护人员不仅应该主动热情、关心体贴别人，更重要的是重视患者的健康教育，经常开展一些医院感染防治的宣教工作，让患者科学地认识自己所患疾病的特点，加强自我观察、检查的意识，提高自我保健的能力，积极配合医护人员的治疗与护理，这对患者感染的预防起到至关重要的作用。
总之，我们的数据表明，发生医院感染的病原菌主要由革兰氏阴性杆菌组成包括大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌，发生医院感染的主要部位以呼吸道感染为主。通过对恶性血液病患者发生医院感染细菌的培养、分离，了解这些细菌的分布特点以及易感部位，对于临床医护人员制定正确的诊疗及宣教制度具有重要的参考意义。恶性血液病患者发生医院感染的因素很多，为了控制医院感染的发生，医护人员必须针对医院感染的危险因素，早期采取相应有针对性的预防控制措施，积极有效地预防医院感染的发生。
参考文献：
[1]吴国际，某院院内感染危险因素分析及细菌耐药研究[J].安徽医学，2013，34（4）
[2]龙华，血液病医院感染因素的调查分析.齐齐哈尔医学院学报,2008,(5)
[3]胡渊英,钱宪利.恶性血液病患儿医院感染临床分析与护理.上海护理,2008，(2)
[4]毛细文，任南，徐秀华，等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（4）