常跃新傅玉君（湖南省汨罗市妇幼保健院湖南汨罗414400）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0126-02
【摘要】剖宫产后再妊娠，以推后2～3年为好，即使两次分娩间隔短，也有试产成功的例子。再次剖宫产手术指征，可以说，仍是适于剖宫产的一切指征。而剖宫产后再妊娠最常见的并发症是胎盘粘连、胎盘植入与前置胎盘。
【关键词】剖宫产后再分娩临床
本文选择我院2002年1月至2006年12月期间，资料较完整的68例剖宫产后再分娩病例的各项临床数据进行分析，总述如下。
1临床资料
1.1年龄与孕周
年龄：本组最小19岁，最大43岁，平均29.9岁。孕周：28周～36+6周2例，37周～41+6周59例，＞42周者7例。
1.2此次分娩距前次剖宫产的时间
＜2年者5例，2～3年的12例，＞3年的51例。≤3年的17例中，试产10例，阴道分娩4例，阴道分娩率为23.53％,而＞3年的51例中，试产24例，阴道分娩18例，阴道分娩率为35.29％,经统计学处理（卡方检验）P>0.05，无差异。
1.3剖宫产指征
骨盆狭窄15例，社会因素7例，先兆子宫破裂4例，臀先露5例，头盆不称3例，胎儿窘迫3例，前置胎盘2例，羊水过少2例，阴道纵隔1例，重度子痫前期1例，胎盘早剥1例，宫颈性难产1例，引产失败1例，两次分娩间隔时间太短1例。共47例进行再次剖宫产，其中前次剖宫产指征依然存在的有17例。
1.4先兆子宫破裂
两次分娩时间间隔＜2年的1例，2～3年的无先兆子宫破裂，＞3年的3例。4例中有3例采用剖宫产结束分娩，新生儿情况良好。4例中有2例发生于阴道试产的34个病例中，其中1例系产钳助娩后，阴道检查中发现子宫破裂，经腹行子宫修补术。
1.5产后出血
以产后24小时内出血量≥500ml为标准，共13例。再次剖宫产的47例中有10例，发生率21.28％,阴道分娩的21例中有3例,发生率为14.29％。经统计学处理后，两者间无差异（P＞0.05）。
2讨论
2.1剖宫产之后再次妊娠相距的时间
根据子宫组织形态学的观察，剖宫产后6个月年内，妊娠子宫切口有嫩肉组织和普通的纤维增生，随着时间的延长，子宫疤痕肌肉化的程度会愈加变差，使之完全失去弹性。所以从产科的角度出发，剖宫产后再次妊娠，以相距2～3年为好。本文资料统计数字中，再次分娩间隔＜2年的5例，1例发生先兆子宫破裂；间隔2～3年的12例，没有先兆子宫破裂；间隔＞3年者51例，其中有3例发生先兆子宫破裂。这可以说明，剖宫产后再妊娠，以2年左右较好。
2.2剖宫产后再次剖宫产的指征
本文作者认为骨产道狭窄、先兆子宫破裂、胎儿窘迫和某些并发症，如严重心脏病、前置胎盘、子宫疤痕愈合不良、巨大儿、臀位足先露、重度子痫前期等都应行剖宫产。而且，再次剖宫产应动员其结扎双侧输卵管。本组有31例作此手术，占剖宫产中的65.96%。没有结扎的，是因为首次剖宫产儿未存活，或本次新生儿情况不好的。
2.3剖宫产后再妊娠能否再试产
早在1916年，由于古典式剖宫产后再妊娠子宫破裂发生率太高，Craigin就提出了“一次剖宫产，永远剖宫产”的看法[1]。如果以Craigin的观点作标准，肯定会让大部分的产妇，因为害怕发生子宫破裂而失去试产的机会。近年来，随着手术方式的改进，监护技术的不断提高，临床经验的不断积累，只要有机会，我们都会给这类产妇以试产的机会。本组数据也提示，即使两次分娩的间隔期较短，也有成功试产的例子。试产的34个病例中，阴道分娩21例，其成功率为61.77%，先兆子宫破裂的发生率也只有2/34，即5.88%。另外阴道分娩的产后出血率(14.29%)也未高于剖宫产的产后出血率(21.28%)，而且阴道分娩产伤远低于剖宫产。试产的条件如下：[2]①再次分娩间隔时间＞2年；②前次手术系子宫下段横切口剖宫产；③医院有作剖宫产的条件；④本次妊娠没有严重的内科、产科并发症。但有下列情况，则不宜试产：①病人拒绝；②术后子宫再次损伤或2次以上剖宫产产妇；③前次为子宫体部切口；④子宫切口不详或前次剖宫产指征仍然存在者；⑤有严重内科合并症或产科合并症者[3]。
2.4剖宫产后再妊娠的其它并发症
最常见的是胎盘粘连、胎盘植入和前置胎盘。发生这种情况，可能和孕卵种植部位变化，子宫疤痕处和周围营养较差，易被滋养层侵蚀相关。若发现胎盘粘连，剖宫时应用大刮匙充分清宫，若发现胎盘植入，则考虑子宫次全切除[4]。以防产后大出血，危及产妇生命。
总之，剖宫产后再次面临分娩，对于产科医生在处理上有些棘手，只有根据产妇情况综合考虑，采取可行措施，分娩才可能是安全的。
参考文献
[1]李士珍.剖宫产后再妊娠的产科处理[J].国外医学妇产科分册.1989,16（3）：140.
[2]姜荣昭.疤痕子宫再次分娩56例临床分析[J].南通医学院学报.1996,16（3）：367
[3]张爱荣，杨成玉，周爱青，等.剖宫产术后再次妊娠试产236例分析[J].中原医刊.1998,25（8）：22.
[4]丰有吉，沈铿.主编妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2008：234-238.