王怀珠(黑龙江省嫩江县九三局中心医院黑龙江嫩江161441)
【中图分类号】R684.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0165-02
【关键词】膝关节骨性关节炎治疗
膝关节骨性关节炎是一种磨损和撕裂、轻度炎症性的关节炎，病变累及关节的3个间室—内侧间室、外侧间室以及髌股间室。家族史、肥胖、膝外翻和膝内翻畸形、半月板切除术后、股骨远端和胫骨陈旧性骨折均是该病的易发因素。病理上的改变包括：关节软骨不对称性磨损、骨赘形成、软骨下骨硬化以及软骨下骨囊性变。从影像学来说，膝关节站立位X线平片显示胫骨和股骨间的关节软骨变窄。内侧间室病变占绝大部分，这是因为体重实际上是经由内侧传递的，重心正位于内侧间室的邻近部位。单独的外侧间室受累则提示既往有外伤史，比如半月板撕裂、关节软骨损伤，或者是支持韧带的撕裂等。
一临床检查
每一个患者都要进行查体，检查关节间隙局部的压痛情况、关节平滑机械活动的丧失程度(摩擦音)、关节活动度的丧失程度以及关节渗出的情况。
1．关节间隙处有压痛，内侧关节间隙压痛更为常见。在膝关节呈伸直位、股四头肌放松的状态下，关节间隙可在髌骨下1/3水平找到。
2．骨性关节炎的标志是膝关节在被动屈曲以及伸直的过程中出现磨砂感，可于关节间隙处触及。这要与髌股关节病变时关节前方的摩擦感以及半月板撕裂时关节间隙处可感知的单纯弹跳相鉴别。
3．晚期患者在关节间隙处可触及骨赘。最大的骨赘一般位于内侧胫骨平台。
4．当病变进展时，骨赘和关节软骨的损伤将会影响到关节活动度。
5．膝关节骨性关节炎常常并发关节渗出。急性渗出以及渗出量>25ml时则会妨碍关节的完全屈曲。
6．个别情况下也会出现急性膝关节机械功能改变。弹跳、锁定或者是其他的机械症状则可能提示有退行性半月板撕裂。
二临床诊断
基于关节间隙压痛、磨砂感、骨质增大和关节渗出可做出初步的临床诊断，通过站立负重位X线平片证实。少数情况下，使用局部麻醉可以区别关节病变引发的疼痛和关节周围结构引发的疼痛。
三临床治疗
治疗的目标是缓解疼痛，治疗伴发的关节渗出，保留功能，以及评估是否需要外科干预。对于轻度病变，可以选择限制屈曲、减少对关节的冲击、同时进行直腿抬高等长收缩训练来治疗。如果骨性关节炎伴有明显的滑液渗出，可以通过注射皮质激素以达到治疗的目的。晚期关节炎则应施行全膝关节置换术。
1．第一阶段测量足跟到臀部的距离；抽取渗出液进行诊断性检验(例如细胞分类和计数，有无结晶体，含糖量，革兰染色，渗出液培养)；申请膝关节站立前后位、侧位、轴位和隧道位X线平片。
(1)建议抬高膝关节，并且使用冰敷以缓解疼痛和肿胀。
(2)严重病例建议使用拐杖来减轻负重。
(3)尽量不要进行蹲和跪的动作。
(4)根据病变严重程度限制关节进行反复的屈曲(严重病变到30°，中等病变到60°)。
(5)强调减肥的重要性。
(6)推荐早晨进行热敷，活动后肿胀予以冷敷。
(7)如果膝关节总体不稳定(频繁打软腿)，则使用髌骨限制支具或者直腿粘贴式支具。
(8)在急性症状消除后立即开始不负重下的直腿抬高训练，日后过渡到在可承受范围内进行负重训练。
(9)硫酸氨基葡萄糖，1500mg/d。
(10)非甾体类抗炎药物4周，足量，第3周开始减量。
2．第二阶段(对于症状持续3～6周的持续病例)如果症状持续存在，那么再开另一种非甾体类抗炎药物(化学成分不同)3～4周的用量，或者局部注射类固醇激素以治疗持续性渗出。
(1)如果症状缓解<50％，那么在4～6周时重复注射皮质类固醇激素或者玻璃酸类药物。
(2)再次强调负重直腿抬高训练的重要性。
3．第三阶段(2～4个月的慢性病例)对那些治疗效果不好的患者，特别是伴随有机械绞锁或严重打软腿现象的患者，重新拍平片或者申请MRI检查。
(1)对于没有外科禁忌证，并且①疼痛呈顽固性；②功能严重受限；③80％～90％的关节软骨已磨损；④下肢成角畸形进行性加重的患者，应考虑进行骨科诊治。
(2)对于无法接受置换术的晚期关节炎患者，使用粘贴式髌骨限制支具，助行器或者轮椅。
四外科治疗
手术适用于晚期病变。关节镜下清创术适用于退行性半月板撕裂以及游离体的取出。对于<62岁的患者，施行胫骨高位截骨术能够纠正丧失了的正常8°～9°的外翻角，还可以将负重转移到保留着软骨的外侧间室关节。对于年龄>62岁的患者。应选择全膝关节置换术。
五预后
膝关节骨性关节炎是一种缓慢进展的疾病，其特征为周期性发作的疼痛和肿胀。口服药物或注射给药应在上述症状加重时考虑。关节内注射对于单独并发渗出的骨性关节炎患者其疗效是可以肯定的。那些注射后疗效不完全或者持续时间很短的患者常常伴随有鹅足滑囊炎、内侧副韧带撕裂、前交叉韧带功能不全、游离体、关节软骨磨损或极度损伤，或者半月板撕裂。这些患者需要通过随访检查、反复的双侧负重位X线片、MRI、骨扫描或者关节镜重新进行评估，以排除上述伴随疾病。那些功能受限严重、活动度丧失明显或通过连续的负重位X线片发现退行性变显著、关节炎快速进展的患者，他们可能存在退行性半月板撕裂、对膝关节成角畸形明显、患有潜在的进行性风湿类疾病或者伴有明显的感染性关节炎。