朱良洲
(云南省昭通市昭阳区中医医院心病科云南昭通657000)
【摘要】目的观察酚妥拉明、低分子右旋糖酐合速尿治疗顽固性心衰的疗法。方法对20例已常规给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂类纠正病因诱因，吸氧治疗无效，心功能Ⅲ—Ⅳ级的顽固性心衰患者用甲磺酚妥拉明注射液10mg加入5%—10%葡萄糖注射液100mL中缓慢静滴，低分子右旋糖酐250—500mL缓慢静滴，速尿20—40mg加入0.9%NS20mL缓慢静滴。结果心功能改善显效13例，有效5例，无效2例；用药后心功能均有明显改善。结论酚妥拉明、低分子右旋糖酐治疗肺心病心衰有明显的疗效。
【关键词】顽固性心衰酚妥拉明低分子右旋糖酐速尿
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0183-02
经常规给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类药及纠正病因诱因、吸氧治疗仍无效或者加重的肺心病心衰。笔者采用酚妥拉明、低分子右旋糖酐合速尿治疗了例肺心病心衰患者，取得了很好的疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料例患者中男12例，女8例；年龄56岁—78岁(平均67岁)。心功能按NYHA法分级，Ⅲ级7例，Ⅳ级13例。
1.2方法患者入选后予甲磺酚妥拉明注射液10mg加入5%—10%葡萄糖注射液100ml中缓慢静滴(输液泵控制滴速)，一般滴速10—15滴/min，低分子右旋糖酐250—500mL缓慢静滴，速尿20—40mg加入0.9%NS20mL缓慢静滴，每日1次，用药前后观察心率、心律、呼吸、血压、尿量等变化。待心慌、心累、喘促、紫绀、呼吸困难、颈静脉怒张明显减轻或消失、肝肿大缩小、尿量增加、下肢水肿减轻或消失等临床症状体征改善，心衰表现基本控制后停药，一般连用5—10d。
1.3疗效评定标准(1)显效症状、体征减轻，心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上；(2)有效：症状、体征减轻，心功能改善Ⅰ级；(3)无效：心功能无改善，临床症状、体征未减轻或加重。
2结果
经治疗20例患者中，13例显效率65%；改善Ⅰ级5例，有效率25%；治疗总有效率为90%；2例治疗后改善不显著，无效率10%。
3体会
酚妥拉明具有α受体阻滞作用，能缓解支气管痉挛，降低气道阻力，从而改善通气功能，扩张肺小动脉，降低肺动脉压和肺楔压，增强心肌收缩力，增加心输出量及尿量；同时还有心奋β受体扩张气管、改善肺部通气的作用；又有正性肌力作用，增加心排出量，还可阻断交感神经兴奋所致的肾血管收缩，使肾血流量增加，从而使心衰改善[1]。
低分子右旋糖酐可降低血液的粘稠度，增加红细胞的负电荷，阻止血小板凝集和对血管的附着作用，从而加速血液的流动，疏通微循环，有助于缺氧的改善。它容易从肾脏排出，在肾小管内不被重吸收，故有渗透性利尿作用，不仅能减轻心脏负荷，也能减轻脑组织水肿[2]。
在慢性心衰患者，利尿剂是标准治疗中的基础成分，然而近25%—30%的心衰患者会发生利尿剂抵抗。尤其在中度或重度心衰患者，利尿剂抵抗的发生率更高。重度心衰患者中几乎都存在一定程度的肾前性肾功能不全。在肾功能不全时，由于肾血流量下降和肾小管输送利尿剂作用受损从而导致利尿作用下降[3]。
利尿是消除体内钠水潴留的主要手段，旨在减少整个体液容量的基础上，减少心脏容量负荷及减轻病人的水肿，从而使心脏负荷减轻。速尿是利尿剂的代表，是强力利尿剂。它主要作用是抑制肾小管髓袢升支髓质部及皮质部Na+、Cl-的再吸收，因而尿Na+、K+与水的排出量增加而产生利尿作用。但在临床应用中发现，一些心力衰竭病人使用速尿的过程中，排钠利尿作用愈来愈差，甚至无效。产生耐药性原因可能有：(1)肾单位对利尿药的敏感性降低，此时需加大剂量方能利尿。(2)充血性心力衰竭患者血中儿茶酚胺浓度升高，血管张力增加，肾血流量减少，速尿对肾小管难以发挥利尿作用。(3)心力衰竭患者肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性增高，引起钠水潴留。故单用速尿治疗心衰水肿，疗效难以持久[4]。
在基层医院临床工作中，笔者经常接诊到一些老年患者，反复发作心衰水肿病人，由于家庭条件及经济有限，病情轻时在外自购一些利尿药物及抗炎药物不规律治疗或者在当地诊所不规范治疗，而使病情加重时才来到医院就诊，往往已是重度心衰，水肿严重，给予常规洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类药、控制液体量、控制感染及吸氧等治疗，但治疗效果仍不佳，特别是下肢水肿肿势仍不减，尿量少，说明患者已产生利尿剂抵抗，笔者就采用个体化的治疗原则，予酚妥拉明、低分子右旋糖酐合速尿配伍治疗肺心病心衰可起到很好治疗效果，对减轻患者的心慌、心累、喘促、紫绀、呼吸困难、水肿等临床症状体征有着明显的效果，对缓解支气管痉挛、平喘、利尿及改善心功能有着很好的效果,三药合用起到扩张肺小动脉、降低肺动脉压和肺楔压，肾血流量增加，促进利钠排水，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷，对缓解和纠正肺心病心衰患者有很好的协同作用，特别适用于顽固性心衰水肿严重的患者。在治疗过程中，需注意电解质紊乱。
参考文献
[1]杨俊杰，杨彦.酚妥拉明、山莨菪碱复合液治疗肺心病心衰.复合注射液的临床应用
[2]杨俊杰，杨彦.东莨菪碱、右旋糖酐复合液治疗肺性脑病.复合注射液的临床应用.
[3].参考资料：魏勇，欧阳平。慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究现状.中华内科杂志，2010.6第49卷第6期。
[4]杨俊杰，杨彦.西地兰、速尿复合液治疗心衰水肿.复合注射液的临床应用.