纪伟英（哈尔滨市急救中心150000）
【关键词】急救致命性心律失常治疗
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）26-0219-02
1致命性心律失常的含义与识别
致命性心律失常是可以导致心搏骤停、严重血流动力学障碍的心律失常。常见病因为：①急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死；②慢性充血性心衰，射血分数(EF)<40%；③各类心肌病；④长Q-T综合征等。心电图常见表现为：频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩、“RonT”、成对出现的室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室阻滞、室内阻滞和心室静止等[1]。
心律失常按心脏频率可分为快速心律失常(>100次/分)与缓慢心律失常(<60次/分)，按QRS波群宽度分为窄QRS波群与宽QRS波群心动过速，宽QRS心动过速是指心率>100次/分，伴QRS波群增宽>120毫秒。并且，宽QRS波群心动过速需与快速房颤、预激综合征伴室上速或室上速伴差异性传导相鉴别。其实各类快速性心律失常致心室率过快时，均可出现心脏有效射血不足而致血流动力学紊乱而发生致命危险。目前，对心律失常的紧急处理的理念、方法和策略更侧重于有无血流动力学的改变上。是否需要紧急处理心律失常，首先要考虑是否有下述情况：①有血流动力学障碍，如发生晕厥、休克或急性肺水肿；②引起明显临床症状，如出现明显心悸、呼吸困难、头晕或心绞痛发作；③有潜在危险因素存在，如虽存在心律失常但无明显自觉症状，此种心律失常有可能转变为致命性心律失常或导致猝死；④心电图明确具有致命性心律失常。
2致命性心律失常紧急处理原则
2.1发生心室颤动患者即出现心搏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速(VT)视同心室颤动(VF)行1次非同步除颤，首次单相波除颤能量为360j，双相波除颤能量为150～200J。电击除颤需要与CPR联合使用。VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤，电击能量同前。VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+>4.0mmol/L，Mg2+>0.8mmol/L，以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱。
2.2尖端扭转性室速先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注；Ia类或Ⅲ类抗心律失常药物可使QT问期延长，不宜使用。要考虑停用可诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱；如果与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，宜紧急和长期的起搏治疗；急性期治疗可予以临时起搏和8一阻滞剂联合应用；长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素。
2.3伴心绞痛、肺水肿或低血压(血压<90mmHg)的持续单一形状VT应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。不伴心绞痛、肺水肿或低血压(血压<90mmHg)的持续单一形状VT，可按以下原则治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注>10分钟，如需要，10～15分钟后重复150mg；或静滴360mg/6h(1mg/min)，总剂量不超过2.2g/d。②同步单相波能量50J电除颤。
2.4特殊情况下的室速①急诊PCI和β-阻滞剂早期应用可显著减少ACS室颤的发生；纠正低钾血症和低镁血症可预防电解质紊乱诱发的室颤。②急性心力衰竭时治疗心律失常应与改善血流动力学紊乱同时进行，血流动力学不稳定的心律失常应尽早电转复，胺碘酮为首选药物。既往有VF或血流动力学不稳定的VT、或VT合并晕厥病史的心力衰竭患者，ICD作为SCD的二级预防方法；已接受优化药物治疗的充血性心力衰竭患者，β阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔是ICD治疗VT的辅助用药。③多形性VT如是持续的，一般血流动力学不稳定。宜行直流电复律，并给予适当镇静治疗[2]。窦性心律时Q-T间期正常的多形性VT最常见于急性缺血或MI患者，也见于心肌病、心力衰竭等，静脉β-阻滞剂有效；复发的多形性VT，在除外LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮也有效；在不能除外心肌缺血时，考虑急诊冠脉造影及血运重建。
3致命性心律失常的一级预防
致死性心律失常一级预防的试验研究(AVID)比较了既往有致死性室性心律失常的患者，分别应用ICD和Ⅲ类抗心律失常药物(胺碘酮)的治疗效果。多中心自动除颤器植入试验(MADIT)对ICD对陈旧性心梗不伴持续性室速或室颤患者的效果观察。非持续性室速多中心试验(MUSTT)研究ICD对缺血性心脏病的一级预防效果，ICD治疗使心律失常性死亡和心脏停搏的危险性减少74%，MUSTT显示ICD良好的一级预防效果。由此可设想，今后ICD预防性应用将逐渐扩大。
参考文献
[1]巢振南等，《现代临床急诊医学》，人民军医出版社，1996
[2]张少泉等,《急救医学与急救技术学》,中国医学科技出版社,1994年