（1.新疆维吾尔自治区胸科医院结防科830041；2.新疆昌吉州疾病预防控制中心831100）
【摘要】目的：探究强化血糖控制在肺结核合并糖尿病中的应用价值。方法：选取我院2012年6月-2014年12月期间收治的肺结核合并糖尿病患者98例，根据治疗方法的差异将患者随机分成2组，对照组和治疗组各49例，两组患者均给予常规对症治疗，其中对照组患者进行常规降糖治疗，治疗组患者进行强化降糖治疗，比较两组的治疗效果。结果：治疗组患者的治疗有效率显著高于对照组，痰转阴率、空洞闭合率及病灶吸收好转率显著优于对照组，且其降糖时间显著短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论：血糖水平和治疗效果具有相关性，因此应对肺结核合并糖尿病患者的血糖进行严格控制，从而促进患者的恢复。
【关键词】强化血糖控制；肺结核；糖尿病；疗效分析
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)18-0126-02
糖尿病在临床上比较常见，是一组以血糖异常升高为主的代谢性疾病，近年来，随着饮食结构及生活方式的改变，其发病率呈上升趋势，据相关研究报道，目前我国的糖尿病发病率约为9.7%[1]。糖尿病患者存在糖代谢障碍，机体免疫能力降低，因而发生结核杆菌感染的几率显著增加，有研究表明，我国的糖尿病患者并发结核的发病率高达40%[2]。肺结核合并糖尿病不仅增加了患者的痛苦及负担，同时也增加了临床治疗难度，因此，选择适宜的治疗方法非常重要。本文对我院收治的49例肺结核合并糖尿病患者进行了强化血糖控制，发现效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2012年6月-2014年12月期间收治的肺结核合并糖尿病患者98例，均符合糖尿病及肺结核的临床诊断标准。根据治疗方法的差异将患者随机分成2组，对照组和治疗组各49例，其中对照组中男28例，女21例，患者年龄为20-75岁，平均年龄(52.5±6.8)岁；患者的肺结核病程为1个月-3.6年，平均病程(1.6±0.4)年；糖尿病病程为2个月-17年，平均病程(7.4±2.4)年。治疗组中男29例，女20例，患者年龄为21-76岁，平均年龄(53.1±6.5)岁；患者的肺结核病程为1个月-3.8年，平均病程(1.7±0.3)年；糖尿病病程为3个月-18年，平均病程(7.6±2.2)年。2组患者的年龄、性别、病程等临床资料等比较无明显统计学差异(P＞0．05)，能进行比较。
1.2治疗方法肺结核治疗：两组患者均给予基础抗结核治疗，即2-3HRZE/9-12HRE治疗，其中H是指异烟肼，R是指利福平，E是指乙胺丁醇，Z是指吡嗪酰胺。
糖尿病治疗：两组患者均进行糖尿病饮食，并给予针对性的健康指导和运动指导。其中对照组患者只进行常规降糖治疗，口服降糖药格列美脲等，而治疗组患者进行强化降糖治疗，即使用胰岛素注射:诺和灵R(合成人胰岛素)-餐前30min进行皮下注射，剂量6-18U/次；诺和灵N(精蛋白合成人胰岛素)-术前进行皮下注射，剂量6-14U/次。对患者的血糖情况进行监测，并及时调节降糖药物的用量。一般空腹血糖应在6.1mmol/L以下，餐后2h血糖应控制在11.1mmol/L以下[3]。
1.3观察指标比较两组患者的治疗有效率、痰转阴率、空洞闭合率、病灶吸收好转率及降糖时间等指标的差异。
1.4疗效判定标准显效：患者的临床症状或体征消失，血糖降至正常，肺部病灶吸收或空洞闭合；有效：患者的临床症状或体征改善，血糖明显降低，肺部病灶有吸收或空洞缩小；无效：患者的临床症状或体征未见变化，血糖及肺部病灶无改变。病灶吸收效果：显著吸收-X线显示吸收面积在50%以上；吸收-X线显示吸收面积在50%以下；无变化-X线显示病灶无变化或继续扩大。
1.5统计学处理本文采用统计学软件(SPSS15.0)对相关数据进行分析和处理，计数资料的比较采用X2检验，计量资料的比较采用t检验，P＜0.05显示差异显著，对比具有统计学意义。
2结果
2.1两组的临床疗效比较经过治疗后，治疗组患者中有36例显效，13例有效，0例无效，临床治疗有效率为100.0%；对照组患者中有21例显效，21例有效，7例无效，临床治疗有效率为85.7%，对比差异显著，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
2.2两组的血糖控制时间比较经过治疗后，治疗组患者达到理想血糖的时间为7-11天，平均时间为(8.21±1.05)天；对照组患者达到理想血糖的时间为12-22天，平均时间为(16.89±1.93)天，对比差异显著，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
2.3两组的痰转阴率、空洞闭合率、病灶吸收率比较经过治疗后，治疗组患者的痰转阴率、空洞闭合率及病灶吸收好转率显著优于对照组，对比差异显著，差异具有统计学意义(P＜0.05)，数据见表1，表2。
表1两组的病灶吸收率比较
注：与对照组比较，P＜0.05
3讨论
糖尿病是一种代谢性疾病，指的是患者体内血糖异常升高，从而引发的一系列的代谢综合征。糖尿病患者易并发肺结核，可能的原因为：①患者体内糖代谢紊乱，免疫细胞防御作用降低，导致机体免疫能力下降；②血液及细胞组织中糖含量增加，适宜结核分枝杆菌的生长；③糖代谢紊乱会损伤肝脏功能，机体内的维生素A不足，导致呼吸黏膜屏障功能减弱。同时，结核病也会反过来作用糖尿病，使胰岛细胞发生萎缩，降低其分泌功能，从而导致糖尿病病情加重。本次研究结果显示，治疗组患者的治疗有效率显著高于对照组，痰转阴率、空洞闭合率及病灶吸收好转率显著优于对照组，且其降糖时间显著短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明强化血糖控制对于肺结核合并糖尿病患者具有显著效果，能促进患者的恢复。结语综上所述，肺结核和糖尿病相互影响，其中糖尿病内的影响较大，因此，对肺结核病糖尿病患者进行血糖控制效果良好，能稳定患者的血糖，促进结核病灶的吸收，因而强化血糖控制具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1]王科文,来力伟,南鹏飞.强化血糖控制治疗肺结核合并糖尿病患者疗效分析[J].临床肺科杂志,2015,20(2)：210-213.
[2]李剑鹏,周德玫,黄一明等.血糖控制对肺结核合并糖尿病患者化学治疗效果的影响[J].临床肺科杂志,2013,18(3)：431-432.
[3]戚波.血糖控制对肺结核合并糖尿病患者化学治疗效果的影响[J].健康必读(下旬刊),2013,(9)：83-84.
旋后位复位治疗Smith骨折1例
陈臻
（汕头市中心医院515000）
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)18-0127-01
史密斯(Smith)骨折是桡骨远端骨折的其中一类，1847年Smith描述了此种骨折，骨折发生于桡骨远端3cm以内，其远端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，此后即以Smith骨折命名。由于此类损伤的畸形恰与Colles骨折相反，故亦可称之为“反Colles骨折”。Smith临床较为少见，约占全身骨折的0.11%，因而临床上如何更好的完成保守治疗的复位及固定，以及如何在复位治疗中完成临床教学是一个疑难点。笔者拟通过分析近期收治的一例Smith骨折，浅谈Smith骨折旋后位复位及固定。
1临床资料
患者女性，65岁，因“摔倒致左腕肿痛畸形1日”来诊，查体：左腕关节无明显创口，见肿胀畸形，远端向掌侧移位，肢端血运感觉尚可。由尺桡骨正侧位片可见，此病例为较典型的Smith骨折，骨折线基本为横行，自背侧通至掌侧，未波及关节面，远折端向掌侧移位，向背侧成角，临床分型按Thomas分型应属I型[1]。详细阅片后决定实施保守复位治疗。
2治疗方法
将患肢前臂置于旋后位，助手环抱肘关节，术者双手拇指紧扣骨折远端掌侧面，双手食指托举背侧面，其余3指握住患者手指，持续牵引2—3min；术者在不断牵引力下，食指托举。拇指由掌侧向背侧紧压骨折远端，腕关节背伸80度。术者握住桡骨远端保持腕关节背伸位，肘关节缓慢旋前，助手协助患者保持此体位；术者予患处消肿止痛液浸润纱布外敷，再外以小夹板固定于腕背伸45度位。小夹板共4块，分别为掌-背侧及尺-桡侧。掌侧板长度为远至掌指关节，近至前臂近端；背侧夹板远至腕背横纹上，近端与掌侧板平齐。桡侧夹板远至拇指掌指关节以内约1cm处，近端与掌侧板平齐；尺侧夹板长度与背侧夹板基本相同。夹板固定后再辅以前臂吊带悬吊胸前，仍为旋后位，并予指导掌、指关节功能锻炼以辅助减轻肿胀。
3治疗结果
术后立即复查X光结果可见：桡骨远折端移位及成角畸形基本纠正，达到功能复位要求，接近解剖复位，复查X光所见效果较满意。可于此后换药调整夹板中适度加高掌侧棉垫，使骨折远端进一步接近解剖复位。
4讨论
Smith骨折多为跌倒时腕背着地，腕关节急剧掌屈致伤。但Thomas(1957)、Flandream、Sweeney(1962)等认为，更容易发生Smith骨折的机制是跌倒时手掌伸展，旋后位着地造成。而直接暴力亦可导致，例如骑摩托车撞车时[]。张铁良[2]认为Colles骨折与Smith骨折应在中立位复位，然后根据具体骨折类型旋前/旋后处理。而马兰生等[3]认为四肢骨折手法复位顺序为反向依次纠正旋转、左右、前后移位，Smith骨折远端旋前移位，前臂旋后位正好纠正上述移位。在此次治疗中本组采用旋后位复位治疗，系因患者就诊时患肢肿胀明显，体表骨性标志较难扪清，采用旋后位、掌侧向上体位易于复位时术者施力拔伸折顶。且旋后位类似于Colles骨折中立位复位时由上至下纠正远端向背侧移位，在临床教学及应用上易于理解。
固定体位予腕背伸位、前臂吊带悬吊胸前。腕背伸固定已成为Smith骨折固定的普遍方式，而背伸角度在文献中并无统一定论，本组经讨论后认为应视乎骨折分型而定。本病例中分型为I型，桡骨远端骨折块较大，复位后再移位风险较小，因而可固定于腕背伸约45度。而在II、III型Smith骨折中骨折线常可接近或穿过关节面，骨折块小而不稳定，因而应适当加深腕背伸固定角度。前臂悬吊、避免患肢下垂及较高体位利于避免肿胀进一步加剧，同时应注意指导患者主动频繁活动患肢掌指关节。在临床实践中本组发现，无论是Colles骨折或Smith骨折，患肢前臂软组织肿胀将进一步加剧对血管、神经的压迫，甚至导致骨折复位后移位，对治疗效果有明显负面影响，故保守治疗复位后立即指导患者适度功能锻炼对消除前臂肿胀起重要作用。而主动屈伸患肢掌指关节为常用功能锻炼方式。由于Smith骨折常固定于极度腕背伸位，静脉回流较Colles骨折复位固定于轻度腕屈曲位时明显为差，故而提高患者依从性、明确指导功能锻炼显得尤为重要。
Smith骨折作为临床较为少见的一类骨折，在实践中接触机会并不大，因而在有限的病例中如何甄别保守治疗及手术指征、如何完成临床教学是一个问题。Smith骨折多发于中老年人，尤以女性患者居多，保守复位治疗作为一种可靠的治疗方法能够有效减轻患者痛苦及经济负担，同时在患肢功能恢复方面亦有独到优势，避免了近关节端置入、取出内固定物的反复手术所致关节僵硬、瘢痕留存等问题，利于较大程度保留前臂旋转及腕关节屈伸功能。由于笔者从医时间较短，尚未积累足够病例，Smith骨折中II、III型移位(即Barton骨折)尚无记录，在今后从业过程中应逐步完善资料，并建立随访，了解治疗后恢复状况，以进一步完善Smith骨折复位治疗方法。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].人民卫生出版社，2009，p923-926
[2]张铁良.闭合复位技术在四肢骨折中的应用(中)[J]．中华骨科杂志．2009，29(4)：378-380．
[3]马兰生，戴雪峰，等.旋后位复位治疗Smith骨折的方法探讨.中国骨伤.2011，24(2)：p173.