万敏
湖南省旺旺医院湖南长沙410016
[摘要]目的考察非规则性肝切除治疗巨大肝癌的临床效果。方法对我院普外科于2005年6月～2011年12月期间收治的59例巨大肝癌患者采用非规则性肝切除术进行治疗。结果术中未发生病例死亡，未有患者出现肝脏衰竭和严重出血等并发症，术后1年的复发率和生存率分别为59.3%和78.7%，术后3年的复发率和生存率分别为69.4%和57.4%，术后3年后复发率9.3%，术后5年生存率15.7%。结论在充分掌握非规则性肝切除手术技巧及科学评估巨大肝癌患者耐受力的基础上，切除具较高存活率甚至可完全治愈，临床上可具相当安全性及有效性，值得推广应用。
[关键词]巨大肝癌；非规则性肝切除；临床效果
原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是我国肿瘤科临床的常见恶性肿瘤之一，其病死率在所有恶性肿瘤中仅次于胃癌和食道癌而位居第三，且在部分较偏远的农村地区的病死率已经超过了食道癌而上升到第二位，仅次于胃癌的病死率[1]。基于肝癌肿瘤特殊的生物学特性，通常情况下，多数肝癌患者在患病早期并不能表现出明显症状，因此直至病情确诊时已基本处于晚期且发展为直径超过10cm的巨大肝癌，据相关资料显示，此类巨大肝癌患者在所有肝癌患者当中目前已经占据了相当比例，同时多伴有不同程度的肝硬化症状[2]。就此种巨大肝癌的临床治疗而言，当前仍普遍认为手术切除是唯一也最具效果的主要治疗手段，继续就采用的具体手术术式来看，随着近些年肝癌手术技术及相关医疗器械的不断推陈革新，非规则性肝局部切除已有逐步取代规则性肝切除的趋势，或可成为肝癌外科手术治疗的主要术式[3]。我院普___________外科于2005年6月～2011年12月采用非规则性肝切除术对59例巨大肝癌患者进行了手术治疗，并取得较满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组59例巨大肝癌患者均为我院普外科于2005年6月～2011年12月期间收治的病人，其中包括男34例，女20例，年龄28～75岁，平均(57.2±6.3)岁；术前血清甲胎球蛋白(AFP)呈阳性者46例，占总病例数的84.3%，伴有不同程度肝硬化患者43例，占总病例数的79.6%，具体Child-Pugh肝脏储备功能分级为A级38例(69.4%)，B级6例(10.2%)，无C级，6例C级患者经一定保肝治疗后均在术前转为A级；此外还有4例(7.4%)患者在术前发生肝肿瘤破裂出血的情况。
1.2影像学检查
所有患者均行CT、MRI或彩超检查以确定肿瘤的位置和大小，检查结果为肿瘤直径10.8～22.1cm，平均16.5cm；肿瘤位置分布：左右半肝分别为17例和22例，肝中央区Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段共16例；此外还合并有9例肝门部淋巴结肿大并侵及横结肠与5例胆管及门静脉癌栓的情况。影像学检查同时对肿瘤发生部位与周围血管的关系进行相关了解。
1.3术前评估
术前评估的主要作用为判断病例肝肿瘤实施手术切除的可能性，具体评估内容除1.2项影像检查外还包括一下两点：①所有患者均未合并有糖尿病，且心、肺、肾三脏器具正常功能；②所有患者均已采用Child-Pugh分级行肝储备功能界定。
1.2方法
本组所有患者均在全麻状态下行非规则性肝切除术，切缘距肿瘤边缘1～2cm。手术部位为左肝时患者取平卧位，于双肋缘下行人字型切口，手术部位为右肝时患者取左侧卧位，于肋缘下行Kocher切口。所有患者均行间歇性肝门血管阻断(Pringle手法)，阻断时间20min，开放5min。仅在一次阻断时间内完成肝切除的患者为42例(77.8%)，二次阻断时间内完成肝切除的患者为12例(22.2)。术中切肝采用钳夹法，其离断时间为9～21min，术中失血110～490ml，平均(258.7±63.4)ml，切除后所有肝手术创面均行对拢缝合。
2结果
本组59例巨大肝癌患者经术后病理切片检查有42例肝细胞癌，均合并有肝硬化，术中切缘均未残留有癌变细胞组织，肿瘤包膜完整，术中未发生病例死亡，未有患者出现肝脏衰竭和严重出血等并发症。其术后不同时间点的复发情况及生存率情况详见表1。
表1本组108例巨大肝癌患者的术后复发及生存率情况(n，%)
3讨论
规则性肝切除特指以肝脏的分叶分段的解剖结构为依据的整叶或整段的肝脏切除手术，临床上也称其为解剖性肝切除，而非规则性肝切除则是指不完全依据肝脏解剖特性并尽可能多地保留正常残肝的肝脏切除手术，其切除位一般均围绕肿瘤中心以距肿瘤边缘1～2cm进行切除。相关资料显示非规则性肝切除的手术死亡率基本保持在5%以下[4]。事实上，将近80%的肝癌患者均合并有不同程度的肝硬化病症，一旦手术切除范围过大，势必会给肝脏造成更大的负担，其功能损伤会更严重，乃至出现肝功能衰竭的情况。因此对接受手术切除治疗的肝癌患者而言，尽量减少肝脏的切除面积是应该给予充分考量的一个问题。当然，规则性肝切除可能更多的情况是基于预防肝癌出现复发的情况，但目前已经得以证实的是，肝癌并非单一中心的癌变，血管侵犯散播及肝硬化的癌变诱导均是促成肝癌发生的重要原因，因此即是行大范围的肝脏切除不能___________作为防止肝癌复发的必要手段。同时，肝癌的发生发展也并不是完全遵循肝脏的叶、段解剖关系，如果在在样的情况下同样坚持采用规则性肝切除必定造成残肝体积的严重不足，极易发生肝脏衰竭，手术治疗效果会大打折扣。而对于巨大肝癌而言，由于病灶过大通常还会造成肝脏血管发生不同程度位移，以至于术中也根本无法十分精准地确立肝脏正常的叶、段解剖关系及虚拟界面，因此也基本难以实现严格意义上的规则性肝切除。而以上这些难题若要得以较好灵活地解决，非规则性肝切除不失为一种理想的术式选择。
就非规则性肝切除的安全性而言，当前也可从肝脏供血的解剖学方面寻求到相关依据：
①肝脏有门静脉和肝动脉双重血供，经肝静脉、肝短静脉回流；②肝癌供血主要来源于肝动脉，肝动脉有20余支侧支供血的通路，结扎肝动脉侧支迅速建立，不致引起肝坏死；③结扎门静脉分支亦无肝坏死，说明其侧支同样丰富；④过去认为肝静脉之间无充分侧，肝段静脉被结扎后则必须切除相应的肝段。现在认识到在保证一条肝静脉通畅和门静脉、肝动脉完整的情况下，被结扎肝静脉的肝叶或肝段之间有丰富的侧支循环不会出现肝坏死。
就巨大肝癌手术的适应症而言，主要以Child-PughA级为主，B级则需慎重考虑，C级应完全禁忌。非规则性肝切除的相关技术要点包括以下几点：①术中应采用悬吊肝拉钩将肋弓拉开，以便充分暴露肝脏，同时在重力的作用下同时手托肝脏有利于肝脏韧带游离以及手捏控制出血；②需严格遵循沿肿瘤形态边缘1～2cm切除断肝的原则；③精确判断癌变病灶与周围血管的解剖关系，避免损伤引发出血，维系残肝血运；④严格执行肝门血管阻断pringle手法，同时严格控制肝门阻断的缺血时间，以减少术中出血和预防肝功能衰竭的发生；⑤采用对拢缝合进行肝断面的处理不仅愈合快，而且可有效防止术后出血及胆漏等并发症。
综上所述，巨大肝癌虽是肝癌切除手术所面临的比较棘手的恶性肿瘤病症，但由于该类肝癌其包膜多较完整且多为孤立性巨大肝癌，生物学行为相对理想，在充分掌握非规则性肝切除手术技巧及科学评估患者耐受力的基础上，切除具较高存活率甚至可完全治愈，临床上可具相当安全性及有效性，值得推广应用。
[参考文献]
[1]张孝平,张志伟.大肝癌和巨大肝癌外科治疗策略[J].中华普外科手术学杂志,2009,3(4):702-706.
[2]王兴国,李杰,田虎等.巨大肝癌的外科治疗分析(附86例报告)[J].中国现代普通外科进展,2010,13(5):354-356.
[3]吴德全,高峰,孙东升等.巨大肝癌的外科手术治疗[J].临床肝胆病杂志,2011,27(4):372-390.
[4]张建良.非规则性肝切除治疗肝癌129例报告[J].基层医学论坛,2009,13(4):310-311.
作者简介：万敏男汉族1973年生湖南省旺旺医院外科主治医师研究方向肝胆胰外科