郎金波徐彦斐(大庆医专过敏病医院163312)
【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0211-02
【摘要】目的讨论肺栓塞的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论临床症状多种多样缺乏特异性，根据不同临床表现可分为：①急性肺源性心脏病型；②肺梗死型；③猝死型；④急性不可解释的呼吸困难型；⑤慢性血栓栓塞性肺动脉高压型。
【关键词】肺栓塞诊断
肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为肺栓塞的常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)。
一诊断
1.症状
临床症状多种多样缺乏特异性，根据不同临床表现可分为：①急性肺源性心脏病型；②肺梗死型；③猝死型；④急性不可解释的呼吸困难型；⑤慢性血栓栓塞性肺动脉高压型：
2.实验室检查
(1)动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。部分患者可以正常。
(2)心电图：有非特异性的心电图异常，包括V1～V4的T波改变和ST段异常；SIQIIITIII征(即I导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波倒置)；完全或不完全性右束支传导阻滞；肺性P波；电轴右偏，顺钟向转位等。
(3)胸部X线片：无特异性。包括：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨胀以及右心室扩大征；患侧膈肌抬高；少至中量胸腔积液征等。
(4)超声心动图：右室壁局部运动幅度降低；右心室和／或右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张吸气时不萎陷，右房或右室血栓或肺动脉近端的血栓，超声心动图为划分次大面积PTE的依据。
(5)血浆D-二聚体(D-dimer)对PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg／l，可基本除外PTE。
(6)核素肺通气／灌注扫描：PTE的典型征象是沿血管走行、呈肺段分布的灌注缺损，并与通气扫描不匹配。
(7)螺旋CT和电子束CT肺动脉造影(CT-PA)和腹腔、盆腔、下肢深静脉和静脉造影(CT-V)能够发现段以上肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全阻塞，远端血管不显影，右房右室中心肺动脉扩张及胸腔积液。
(8)核磁共振成像(MRI)：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，可避免注射碘造影剂的缺点。
(9)肺动脉造影：为有创性技术，是PTE诊断的金标准，其直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴有轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注静脉回流延迟等。
二鉴别诊断
肺栓塞主要与下列疾病鉴别：
1.肺炎：发热、咳嗽、白细胞增多、X线胸片示肺浸润性阴影与肺栓塞相混淆。如能注意较明显呼吸困难，下肢静脉炎，X线胸片显示反复的浸润阴影的呼吸困难，下肺纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，在进一步做肺通气／灌注显像等检查，多可予鉴别。
2.结核性胸膜炎：约1／3肺栓塞病人可发生胸腔积液，易被诊断为结核性胸膜炎。但是并发胸腔积液的病人缺少结核病的全身中毒症：胸腔积液常为血性、量少、消失也快，X线胸片可同时发现吸收较快的肺浸润或梗死等阴影。
3.术后肺不张：可能与术后并发的肺栓塞相混淆，周围静脉检查正常有助于区别，需要时可做放射性核素肺灌注扫描或肺动脉造影以资鉴别。
4.冠状动脉供血不足：典型者有劳力性心绞痛，而无劳力性呼吸困难。约19％的肺梗死可发生心绞痛，原因有：①巨大栓塞时，心输出量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血。②右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞(或矛盾栓塞)。所以诊断冠状动脉供血不足时，如发现病人有肺栓塞的易发因素时，则需考虑肺栓塞的可能性。
5.夹层动脉瘤：多有高血压病史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，紫绀不明显，超声心电图检查有助于鉴别。
6.慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心脏病：有时会与慢性栓塞性肺动脉高压混淆，但仔细询问病史，进行肺功能和PaCO2测定两者不难鉴别。如肺动脉高压伴有严重低氧血症，而PaCO2不随之上升甚至降低，肺通气功能、肺容量也大致正常时，应警惕慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
7.原发性肺动脉高压(PPH)：与慢性血栓栓塞性肺动脉高压难以鉴别，但肺灌注显像正常或普遍稀疏有助于PPH诊断，最后鉴别有赖于开胸肺活检。
8.急性心肌梗死、心肌炎、降主动脉瘤破裂、心包填塞、急性左心衰竭、食管破裂、气胸、纵隔气肿、支气管哮喘、骨折、肋软骨炎和高通气综合征等也可表现呼吸困难、胸痛、也应与肺栓塞鉴别。
参考文献
[1]蔡如升.肺栓塞.肺栓塞的病因、病理及病理生理改变[J].中国循环杂志，1998，13（3）：129-130.
[2]卓安山,徐世林,程梅芳.肺栓塞的诊断及治疗进展[J];第四军医大学吉林军医学院学报;2003年01期.