姜集成（浙江省苍南县第三人民医院眼科325804）
【中图分类号】R777.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）33-0050-03
【摘要】目的探讨A型肉毒杆菌毒素治疗眼险痉挛的临床疗效。方法对100例眼睑痉挛的患者进行眼睑皮下眼轮匝肌内7点注射A型肉毒杆菌毒素，每个点注射2.5U，伴有面肌痉挛9例追加颧面部肌肉2-3处注射。结果100例患者注射后1-6天痉挛逐渐缓解，大部分患者在3天内缓解。其中显著改善者57例(57%)，改善者43例(43%)。90例患者疗效维持时间2-19周，平均16±3.7周，有10例患者注射次数≥9次，1例注射36次的患者从第5次注射后疗效维持时间逐渐缩短，末次为2周。注射后副作用：暂时眼睑闭合不全29例(29%)。轻度上睑下垂10例(10%)，眼睑轻度肿胀14例(14%)，流泪10例(10%)。结论本疗法疗效可靠，简便易行，药效持续时问较长，并发症轻而且可逆转，无全身毒副作用，是治疗眼睑痉挛的首选疗法。
【关键词】肉毒杆菌毒素治疗眼睑痉挛疗效
眼睑痉挛属于眼科及神经科难治性疾病，是一种慢性进行性神经肌肉性疾病，往往中年以后发病，常以过度地瞬目为开始，继续发展出现眼睑、有时伴有面部肌肉的痉挛性抽搐，严重时发展成眼睑闭合状态，最终形成功能性失明，给患者生活带来不便和极大的痛苦。以往应用针灸、药物及面神经切断术等治疗，效果一直不理想。1976年Scott发现A型肉毒杆菌毒素(botulinumAtoxin,BTXA)可有效减弱骨骼肌的兴奋性，并可以用于斜视的治疗。经临床证明，现已被认为是对眼睑痉挛最有效的首选方法。我院随机抽选2007.11.1-2010.11.1期间收治的100例眼睑痉挛的患者，采用BTXA治疗，取得满意的疗效。现将临床观察结果报告如下。
一、资料和方法
（一）资料来源
随机抽选2007.11.1-2010.11.1日期间我科门诊接诊的100例眼睑痉挛的患者，进行BTXA眼睑及面部肌肉多点注射。其中男性33例，女性67例。患者年龄30-8l岁，平均54.3岁。病程4个月-8年，平均14.9个月。伴有面肌痉挛33例(33%)，其中单侧面肌痉挛10例(10%)。大部分患者均有不同程度、不等时间接受过药物、针灸治疗，但疗效均不理想，均呈进行性加重。第一次用药前，所有的患者均行血液生化检查、神经系统检查，个别病人在外院做过头颅CT，排除神经以及内分泌疾患。
（二）治疗方法
采用兰州生物制品研究所生产的A型肉毒杆菌毒素，为冷冻干燥结晶体，每支100U或50U，冰箱低温保存，使用时用0.9%生理盐水溶解成2.5U/0.1ml溶液，进行眼睑皮下多点注射，即上下眼睑内，外1/3距睑缘2-3mm处，距外眦5mm颞侧以及眉头、眉梢部各1处7个部位的皮下眼轮匝肌内注射。合并面肌痉挛者除上述7点以外，做颧面部肌肉（抽搐明显的部位）注射2-3处。所有眼睑及面部每个注射点各注射BTXA2.5U。有10例严重的患者，注射了9-36次，每个点注射5U。
（三）治疗标准
按照Jankovic分级及疗效评价标准。
眼睑痉挛的严重度：
0：无痉挛；1：只有在光、风、振动等外部刺激下，才诱发痉挛；2：轻度痉挛；3：中度痉挛；4：伴随面肌痉挛的重度眼睑痉挛。
眼睑痉挛的频度：
0：无痉挛；1：与平时相比瞬目增多（达20次/分以上）；2：瞬目明显增多，有1秒钟持续的轻度痉挛；3：持续1秒钟以上的痉挛，影响到日常生活，50%处于开睑状态；4：由于重度眼睑痉挛，眼睑几乎处于闭合状态，不能看书、看电视、而处于功能性失明状态。疗效评价标准：
显著改善，合计分减少到3分以下。改善：合计分减少到4分。不变：合计分没有变化。
二、结果
（一）疗效
本组100例患者均于注射后1-6天痉挛逐渐缓解，大部分患者在3天内缓解。显著改善者57例，占57%；改善者43例，占43%；所有患者注射后均有效果。随访中有10例患者失访，90例疗效维持时间为2-19周，平均16+3.7周。10例患者平时状态下处于眼睑闭合状态，注射9-36次，每次每个注射点为5U，1例注射36次的患者前5次药物治疗疗效维持时间为13周，以后药物疗效维持时间逐渐缩短，20次后药物疗效维持时间为4周，末次注射的药物疗效维持是时间为2周。
（二）治疗副作用
所有患者未出现全身副作用。局部副作用：眼睑闭合不全29例（29%），轻度上睑下垂10例（10%），均在注射后7天内自然恢复；眼睑轻度肿胀14例（14%），流泪10例（10%）；5例患者注射后出现头痛，持续5天后症状自然消失。
三、讨论
眼睑痉挛是中老年人易患的眼疾，男女发病率为1:3。发病以双眼睑间歇性或持续性不随意紧闭为特征，严重者因功能性眼盲而丧失自理能力，目前病因仍不明确，诱发原因与心理因素关系密切，但心理和精神科治疗均无效。以往采用面神经切除术，选择性周围面神经切除术，但术后出现严重的并发症。自将BTXA引入眼科治疗后，许多学者都认为BTXA治疗眼睑痉挛是一突破性进展。
关于BTXA对眼睑痉挛、面肌痉挛的治疗多年来已被大家肯定。除此之外，对斜视、痉挛性斜颈、Meige氏综合征等也被应用。肉毒杆菌毒素从A型到G型共7型，在这些类型中既最为安全、作用又强的以A型被临床广泛应用。对由于不随意肌肉收缩的眼睑痉挛，在局部注射BTXA，就可使选择性的肌肉麻痹，从而抑制肌肉收缩。作用机制为化学去神经作用，BTXA肌肉注射后被神经肌肉接头处的神经末梢选择性吸收，阻断Ca2+介导的乙酰胆碱的释放，引起肌肉麻痹。经过2-4个月后，神经轴末梢“发芽”生长，逐渐形成新的运动终板，并重新与肌肉发生联系后，肌肉才能恢复正常的收缩功能。关于BTXA使用剂量，本组的病例每个部位注射2.5U或5U都有疗效。根据丸尾敏夫的报告，对眼睑痉挛每个部位分别用1.25U、2.5U、5U来探讨用量与疗效的关系。其结果，使用Jankovic分类标准来评价，用量大的疗效明显，而且疗效持续的时间也长。有关安全性的探讨，5U使用副作用的发生率为14.3%，与其他低使用量组比较发生率高。本组的病例，使用2.5U或5U所有的病例均有疗效，与丸尾敏夫报告的疗效相同，2.5U、5U这两组均出现副作用，但均在10天内症状消失，使用剂量比丸尾敏夫的多，但持续的时间考虑与剂量无关。丸尾敏夫认为初次使用量为1.25U或2.5U为适合量，从安全角度考虑需要先给予1.2U的剂量。
疗效的持续时间，国内有学者将85例重复注射2-4次，药效不随注射次数的增加而降低，从第1次至第4次注射药效维持时间无变化。也有反复注射10-15次的，约有2%疗效消失。结果表明疗效持续时间随注射的次数增加而降低。本组有10例注射了9-36次，反复注射36次的患者在第5次注射后疗效持续时间逐渐缩短。有关疗效减弱的原因，考虑与抗肉毒杆菌毒素抗体的产生、眼轮匝肌的病理学的变化等有关。有专家对眼睑痉挛应用麟治疗的患者做了血清抗肉毒杆菌毒素抗体韵测定，包括疗效减弱的所有全部病例，抗体均为阴性。其认为对眼睑痉挛使用常规量的肉毒杆菌毒素的患者，不容易产生抗肉毒杆菌抗体。使用BTXA后，支配眼轮匝肌的每条神经其纤维束增加，神经肌肉接头处运动终板的范围有了大幅度的增加，一条肌纤维上的神经肌肉接合部的数量增加。今后有待加强病理学以及肌电图学的研究。
BTXA治疗眼睑痉挛的并发症轻。本组发生上睑下垂10例，是由于提上睑肌对药物敏感性高、药物注射点太靠近上睑中央所造成的。眼睑闭合不全发生29例，考虑是由于眼轮匝肌肌张力明显减弱有关。流泪10例是因为药物注射点靠近下泪点和睑部轮匝肌所致，注射点离下泪点远些并尽可能将药物注射于眶轮匝肌内，能避免上述副作用发生。眼睑轻度肿胀14例，可能是药物的局部毒性或眼轮匝肌肌张力减弱影响了组织间液的回流所致。
综上所述，本疗法疗效可靠，方法简便易行，治疗无痛苦，药效持续时间较长，并发症轻而且可逆转。无全身毒副作用，是治疗眼睑痉挛的首选疗法。
参考文献
[1]王惠贞,A型肉毒毒素治疗眼睑痉挛60例疗效观察[J].中国误诊学杂志,2005,5(1).
[2]陈光西,戚亦平.A型肉毒杆菌毒素穴位注射治疗眼睑痉挛体会[J].浙江中西医结合杂志,2011(2).
[3]陈光西,戚亦平.穴位注射A型肉毒杆菌毒素治疗眼睑痉挛40例[J].江西中医药,2010(9).