张政国
（河南省洛阳市汝阳县中医院471200）
【摘要】目的：分析出血性脑梗死患者的临床特点和治疗方法。方法：选取我院2008年12月-2013年12月间收治的40名出血性脑梗死患者的临床资料结合文献进行回顾性分析。结果：出血性脑梗死的原发病因为脑梗死，与梗死面积、心房颤动、高血压、高血糖、抗凝、溶栓等药物的应用关系密切，大面积梗死及心房颤动所致的栓塞是其中的最强危险因素，多发生在脑梗死后的6～20天；本组患者均经CT或MRI检查，经治疗基本痊愈22例，好转14例，死亡4例。结论：出血性脑梗死的原发病因为脑梗死，与梗死面积、心房颤动、高血压、高血糖、抗凝、溶栓等药物的应用关系密切，及时检查CT或MRI是必要的，治疗主要依靠脱水和止血、控制血压、血糖、应用神经保护药等。
【关键词】出血性脑梗死临床特点治疗方法
【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0166-02
出血性脑梗死(hemorrhagiccerebralinfarction,HI)是因脑动脉血管闭塞后在其供血区梗死基础上，梗死灶内血液漏出继发出血，是血液从病变的血管漏出或突破血管进入脑组织而形成，多发生于脑栓塞及大面积脑梗死患者以及溶栓、抗凝药应用过程中。本文选取我院收治的40例HI患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1、一般资料
选我院2008年12月-2013年12月收治40例HI患者，本组患者中有26例为男性，14例为女性，最大年龄为80岁，最小年龄为40岁，平均年龄（66.56±3.11）岁，既往有冠心病史21例，其中17例合并房颤,大面积脑梗死12例，高血压史15例,糖尿病史9例,既往有脑卒中史8例，均为急性起病，其中活动时起病24例，安静状态下起病16例。
2、治疗方法
确诊发生HI后,不能单纯地按脑出血或脑梗死进行治疗，应根据具体情况酌情掌握治疗原则,除要积极控制原发性心脏病，尽量减少脑血管病的复发，更要注意综合整体治疗和重视个体化治疗,应注意以下几点：
2.1立即停用抗凝、溶栓、扩容、抗血小板聚集、降纤及扩张血管等药[1]；为防止脑梗死发展为HI,对症状严重、梗死面积较大者,特别是在发病后1～2周内应避免使用抗凝药。
2.2积极脱水降颅压是HI治疗的有效措施，除非大面积脑梗死,局灶性脑梗死一般不会产生占位效应。但是在HI中,由于出血周围水肿区体积较大,占位效应非常明显,可能导致中线结构移位,引起一系列的临床表现,形成脑疝。Lodder的尸检发现,16例HI死亡病例中有15例死于脑疝,积极应用脱水剂具有重要意义。
2.3应用止血药物。在发现HI的后段时间内(3～7天)应适当使用止血药,但不能大剂量长期使用,以防止继发血液高凝状态,形成继发性血栓,加重病情。
2.4高血压高血糖患者尽量把血压血糖控制在一个合理的水平，无论是出血性还是缺血性脑梗死，高血压都是发病的重要因素，在高血糖时发生HI的几率会很大提高[2]。适当降低血压,使其维持在原来水平的85%左右或维持在150/90mmHg左右。动物实验表明，高血糖可使梗死面积扩大25倍，HI机会增加5倍，有临床研究［3］证明血糖值＞11.1mmol/L时可使HI的发生率明显提高，血糖值＞22.2mmol/L时要慎用溶栓剂[4]。因此患者血糖监测可作为梗死灶范围、HI发生、预后以及防治的重要参数。
2.5应用神经保护药，可选用尼莫地平、地塞米松、甘露醇、维生素E和维生素C、吡拉西坦等。尼莫地平对于低血压颅内压增高者慎用。
2.6并发症的处理：常见的并发症有肺部感染、消化道出血、心力衰竭、水电解质紊乱、泌尿系感染、褥疮和深部静脉血栓形成等,其预防及治疗方法与脑出血所致的并发症基本相同。在治疗消化道出血时,全身性应用止血药要与HI的止血治疗相平行,切忌过量。可给予质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，口服或鼻饲云南白药、去甲肾上腺素以局部止血,以减少全身性应用止血药的剂量。
2.7对内科保守治疗无效,可考虑手术治疗。
2.8经过上述治疗3周后,患者病情会基本稳定,CT扫描提示脑水肿消散或明显减轻,血肿已处于吸收期,无占位效应，此时可予规范的康复训练,同时辅以针灸，按摩理疗等。
3、结果
出血性脑梗死的原发病因为脑梗死，与梗死面积、心房颤动、高血压、高血糖、抗凝、溶栓等药物的应用关系密切，多发生在脑梗死后的6～20天。本组40例患者，全部经头颅CT或MRI检查确诊，经治疗基本痊愈22例，好转14例，死亡4例。
4、讨论
本组资料显示：HI原发病因主要为大面积脑梗死和心源性脑栓塞,大面积脑梗死以及梗死后大面积脑水肿是HI的最大危险因素之一其HI发生率为30%～76.1%,梗死面积大于同侧半球1/2的大面积梗死几乎不可避免都合并出血[5]。HI病因多与脑栓塞有关，尤以心源性脑梗死所致发病率最高,这是由于(1)心源性脑栓塞多系心脏附壁血栓突然脱落所致,起病急骤,侧支循环难以建立,缺血受损和尚未发育健全的新生侧支循环血管,在血流冲击下更易破裂;(2)心源性栓子结构疏松,易破碎,易于脱落或崩解,栓子向远端移动,近端血管缺血坏死,造成血管再通出血。尸检发现,脑梗死约半数有HI,多与脑栓塞,尤其是心源性脑栓塞有关,在栓塞性脑梗死中,51%～71%有HI,在非栓塞性脑梗死中为2%～21%，高血压、高血糖及心房纤颤等,可能增加其发生率。HI的原发病因为脑梗死，与梗死面积、心房颤动、高血压、高血糖、抗凝、溶栓等药物的应用关系密切，治疗主要依靠脱水和止血、控制血压、血糖、应用神经保护药等,脑梗死患者在治疗过程中，当病情加重时，及时检查CT或MRI是必要的，对于伴有高危因素的患者，应避免使用溶栓、抗凝等药物，有利于HI的预防和治疗。
参考文献
[1]马娜.出血性脑梗死临床治疗分析[J].中国实用医学,2009,31(4):70-71.
[2]唐世发.出血性脑梗死21例临床分析[J].安徽医学,2007,6(28):511.
[3]韩瑛,吴晓华,张颖琪.脑梗死后出血相关因素的分析[J].临床神经病学杂志,2004,17(1):50.
[4]张晓莉,王积原,陈晶.出血性脑梗死56例临床研究[J].黑龙江医学,2002,26(1):24-25.
[5]濮孟久,李京.梗死后出血性转化相关因素研究进展.临床荟萃,2007,22(5):367～368.