崔树健1李蕾1崔蕾2
（1.山东省济阳县中医院山东济阳251400；2.济南市传染病医院山东济南250021）
【摘要】目的通过对误诊嗜酸性胃肠炎病例分析，提高对本病认识。方法通过文献内容检索，找出误诊原因。结果和结论嗜酸性胃肠炎临床表现无特异性，易误诊。外周血、组织活检、腹水嗜酸性粒细胞多是诊断的重要资料。
【关键词】嗜酸粒细胞性胃肠炎误诊腹水
【中图分类号】RA【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）42-0046-02
我院收住一例被误诊的嗜酸细胞性胃肠炎患者。其症状冗杂，确诊曲折，但仍有蛛丝马迹可循，现分析如下：
1.病例摘要
男，21岁。因上腹胀满10余天入院。进食后腹胀加重。时有恶心呕吐，为胃内容物。3天前出现大便稀薄，自觉大便带脓，无黑便，约一日3-4次，无里急后重，无肛门坠胀。进食差。无发热。4年前行阑尾炎手术，术后恢复可。腹透视：肠腔内少量气体影，肠腔不宽，无液平。查大便常规正常。拟诊“胃肠炎？”，给与抑制胃酸，保护胃黏膜等药物治疗，略好转；仍有腹部胀满。继续检查腹部B超：肝脏光点增粗，大量腹水。大便培养无致病菌生长，肝功肾功均在正常范围，Ca125:195.3U/ml；CRP、ESR正常，血常规示嗜酸性粒细胞比率61.70%。病人遂转上级医院继续诊疗，确诊为“嗜酸粒细胞性胃肠炎”，并接受皮质类固醇治疗。后复查症状缓解，腹水消失，血常规恢复正常。
2.讨论
2.1文献内容复习
嗜酸性胃肠炎,亦称嗜酸粒细胞性胃肠炎(eosinophilicgastroenteritis，EG)是一种少见的疾病，可累及从食道到直肠的整个消化道。Kaijiser在1937年首次报告了3例EG病人。
2.1.1病因不甚明确，一般认为是对外源性或内源性过敏原的变态反应所致。近半数患者个人或家族有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹或荨麻疹病史；部分患者的症状可由某些食物如牛奶、蛋类、羊肉、海虾或某些药物诸如磺胺、痢特灵和消炎痛等诱发；某些病人摄食某些特异性食物后，有相应的过敏症状，因而被认为本病与特殊食物过敏有关。
2.1.2病理典型的EG以胃肠道的嗜酸粒细胞浸润、胃肠道水肿增厚为特点。组织学特点包括：1.由纤维母细胞与胶原纤维所构成的粘膜下基质水肿；2.基质有大量嗜酸粒细胞和淋巴细胞浸润，可同时伴有巨噬细胞、巨细胞或组织细胞浸润；3.粘膜下血管、淋巴管、肌层、浆膜和肠系膜淋巴结均可受累，伴有粘膜溃疡与有蒂或无蒂的肉芽肿。嗜酸粒细胞浸润可仅局限于胃肠壁，亦可呈穿壁性。klein根据嗜酸粒细胞浸润胃肠壁的程度分为：1.粘膜病变型：粘膜内大量嗜酸粒细胞浸润，伴明显的上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失；2.肌层病变型：浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致狭窄与梗阻；3.浆膜病变型：浸润以浆膜为主，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结。
2.1.3临床表现缺乏特异的临床表现，症状与病变的部位和浸润程度有关，一般分为两型。
I弥漫型多见于30～50岁，男性略多于女性。病程可长达数十年。80%病人有胃肠道症状，主要表现为上腹部痉挛性疼痛，伴恶性、呕吐、发热，发作无明显规律性，可能与某些食物有关，可自行缓解。
i.浸润以粘膜为主者多出现上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、低蛋白血症、缺铁性贫血等。约50%的患者有哮喘或过敏性鼻炎，湿疹或荨麻疹。80%患者外周血嗜酸粒细胞增高。血清蛋白降低。X线胃肠钡餐检查正常或显示粘膜水肿征。内镜检查可见粘膜充血、水肿或糜烂。活检有嗜酸粒细胞浸润。
ii.浸润以肌层为主引起胃、小肠壁显著增厚、僵硬。患者往往出现幽门梗阻或小肠不完全性梗阻的症状及体征。X线胃肠钡餐检查显示幽门狭窄，蠕动减少或胃窦多个息肉样充盈缺损。诊断靠胃、小肠活检可见广泛成熟的嗜酸性粒粒细胞浸润到粘膜下，并通过肌层向浆膜层延伸。
iii.浸润以浆膜下层为主者常可发生腹水或胸水，其中含大量嗜酸性粒细胞。剖腹探查常见小肠浆膜增厚及嗜酸性粒细胞浸润。胃浆膜病变也可见到类似改变。
II局限型多见于40～60岁。主要表现为上腹部痉挛性疼痛、恶心、呕吐，起病较急，病程较短。患者过敏史不明显，外周血象仅少数有嗜酸粒细胞增多。X线胃肠钡餐造影可显示胃窦增厚、僵硬、胃窦部狭窄，可有光滑圆形或卵圆形及分叶状充盈缺损，类似肿瘤。内镜检查见有息肉样肿块，粘膜充血、水肿，易误诊为肿瘤或克隆病。少组织检查可见大量嗜酸性粒细胞浸润。
2.1.4诊断尚无统一标准。Leinbach提出依据是：1.进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征；2.周围血中嗜酸粒细胞增多；3.组织学证实胃肠道有嗜酸粒细胞增多或浸润。由于不少病例不易作出诊断，临床上凡遇到难以解释的胃肠道症状，有过敏性疾病史，或进食某些食物、摄入某些药物后出现或加重胃肠道症状、周围血嗜酸粒细胞增高者均应考虑本病可能。进行胃肠钡餐造影或内镜检查，取活组织作病理学检查。但活检阴性并不能排除本病。
下列疾病等应与本病作鉴别：
⑴寄生虫感染周围血嗜酸粒细胞增多，各有其临床表现。
⑵胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤也可有周围血嗜酸粒细胞增高，但属继发性，应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。
⑶嗜酸性肉芽肿主要发生于胃和大肠、小肠呈局限性肿块，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。过敏史少见，周围血中白细胞数及嗜酸性粒细胞常不增加。
⑷嗜酸粒细胞增多症除周围血嗜酸粒细胞增高外，病变不仅累及肠道，还广泛累及其他实质器官，其病程短、预后差，常在短期内死亡。
2.1.5治疗对于确定或可疑的食物，药物停止服用。有些特异性食物牛奶、蛋类、肉类鱼虾等，控制进食。糖皮质类固醇激素治疗有良好的疗效，服后1～2周症状控制后可减量维持，逐渐停药。色甘酸钠适于激素治疗无效者。1988年Moots报告一例强的松治疗失败的患者应用色甘酸二钠治疗，取得良好效果。Di-Gioacchino报告2例治疗4～5月后症状消失，炎症消退，外周血嗜酸性粒细胞完全恢复正常。当出现幽门梗阻和肠梗阻时，内科保守治疗无效者，可采取手术治疗，术后易复发，术后用激素维持治疗。
2.1.6预后EG病被认为是一种自限性疾病，可出现反复，但多数预后良好，随访未见恶变发生。
2.2误诊原因及教训①本病罕见，我院临床医师对本病认识不足。②本病临床表现缺乏特异性。粘膜和粘膜下层受累，可误诊为消化道出血、消化不良、贫血等；内镜下粘膜正常或充血、水肿、糜烂、溃疡等，易误诊为溃疡性结肠炎、肠炎、溃疡病、功能性消化不良等。肌层受累者，多表现为局部梗阻症状，内镜下呈结节性息肉样肿块、不规则隆起型溃疡等，易误诊为胃肠道肿瘤、淋巴瘤、Crohn病、嗜酸性肉芽肿、消化道结核等。浆膜层受累，误诊为腹膜炎等。本病例以腹水为主要表现，但还有其他病史体征等资料混淆，增加了确诊难度。③实验室检查不具特异性。虽然80%患者外周血嗜酸性粒细胞绝对计数及比例升高，但它不能作为诊断标准。因为嗜酸性粒细胞增多症、肠道寄生虫感染等也伴有外周血嗜酸性粒细胞升高。但是可以提示该病可能。④胃肠镜应作为常规检查项目，有结合临床疑诊病人做活组织检查。
总之，在临床工作中应提高对本病认识，若病人有胃肠道症状、周围血嗜酸粒细胞增高者考虑有本病可能，完善各项检查，减少误诊。
参考文献
[1]孙自勤刘晓峰．主编．肠道病学[M]．济南：山东科学技术出版社，2005951—954.
[2]庞智．嗜酸性胃肠炎的诊治规范[J]．苏州医学．2011．34(1)：8-9．