何丽苏国宁戴峥杨鑫（云南省第二人民医院麻醉科650000）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0082-02
股骨头、股骨颈骨折是老年人的常见病、多发病，近年来由于诊疗技术、仪器设备、材料和病人要求的提高，对老年人的股骨头，股骨颈骨折的治疗更多的采用了积极的手术治疗方法。然而老年人常合并心肺脑等多种疾病，血管调节功能较差，给麻醉的选择与处理提出了挑战。老年病人手术、麻醉期间的安全性已成为麻醉医生重视的课题，维持术中呼吸循环功能的稳定是保证老年患者安全度过手术期的关键。罗哌卡因作为新型长效酰胺类局麻药，具有心脏和中枢神经毒性小的特点[1][2]，我院采用0.5%罗哌卡因轻比重溶液腰一硬联合麻醉应用于老年病人髋关节置换术，取得良好的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料，本组拟行髋关节置换术的老年患者60例，男38例，女22例，年龄64～89岁，ASAⅡ～Ⅲ组。其中合并高血压11例，冠心病6例，糖尿病8例，慢支炎，肺气肿7例，陈旧性脑梗2例。对于合并症术前均给予治疗控制。随机将病人分为两组，腰硬联合麻醉（CSEA）组和硬膜外麻醉（EA）组。二组患者年龄，体重，性别比ASA分级构成比麻醉时间及手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2麻醉方法：两组病人均免用术前药，入手术室常规开放静脉通路，输林格氏液300～500ml，监测BP、HR、ECG及SPO2，稳定5分钟作为麻醉前基础值。两组患者均取患例在上侧卧位椎管内麻醉，头下垫薄枕头抬高10°～20°，CSEA组采用驼人牌，腰麻一硬膜外联合穿刺包进行穿刺，常规消毒铺巾，腰2-3间隙以16号硬膜外针穿刺成功后，用25G腰穿针从硬膜外穿刺针针内刺入蛛网膜下腔，拔出腰穿针芯，确认脑脊液回流通畅，缓慢注入0.5%罗哌卡因（耐乐品，批号：LK2005AstaZeneca公司·意大利）3ml（0.75%罗哌卡因2ml加灭菌注射用水1ml配制）。注药时间为20S～30S内注完。注药完毕拔出腰穿针后，向头侧置入硬膜外导管4cm，麻醉成功后妥善固定硬膜外导管以备术后镇痛用。术中勿需硬膜外腔给药，蛛网膜下腔麻醉就能完成手术，硬膜外主要用于术后镇痛。硬膜外组（EA组），采用驼人牌，16号硬膜外穿刺针进行穿刺成功后，向头侧置入硬膜外导管4cm，平卧后，注入2%利多卡因3ml试验量，确定无腰麻征后分次注入2%利多卡因13ml～15ml的达到满意的麻醉效果。术中按需追加局麻药。
1.3观察指标，术中持续监测SBP、DBP和HR变化并记录麻醉前，麻醉后5、10、20、30mm的数据。及记录麻醉起效时间（自推注麻醉药至出现麻醉平面的时间），麻醉诱导期的用药及术中维持用量，评定麻醉效果，根据患者的主观感觉及表情及手术医生麻醉医生的满意程度，分为：优：手术中患者无疼痛不适，肌肉松驰良好，手术顺利完成；良：患者无明显疼痛，但有轻微不适，辅用强化药物能完成手术；差：有明显疼痛，肌肉紧张，需追加较大剂量强化药物或改全身麻醉才能完成手术。
围术期同时观察麻醉后出现恶心呕吐、低血压、心动过缓和呼吸抑制等不良反应的发生率。配备好麻黄素，阿托品和肾上腺来等抢救药品，高患者血压下降值低于基础血压30%，给予麻黄素6-9mg静脉注射，必要时重复，HR<55次/分时，给予阿托品0.25mg～0.5mg静脉注射。
统计分析：所得数据用均值±标准差（x-±S）表示，麻醉诱导时间，硬膜外局麻药用量，麻黄素用量均用μ检验处理，麻醉效果用X2检验处理。
2结果
两组患者年龄、体重、性别比、ASA分级构成比，麻醉时间及手术时间比较，无统计学意义（P>0.05）。
两组患者麻醉后的SBP、DBP与麻醉前比较均有明显降低（P<0.05），但其降低幅度均在基础值的20%以内，随着时间推移，SBP、DBP均呈上升趋势，但无统计学意义。两组麻醉前后的HR差异没有统计学意义，见表Ⅰ。
两组患者麻醉完全阻滞所需时间，CSEA组明显少于EA组（P<0.01），其局麻药的用量CSEA组明显少于EA组（P<0.05），仅腰麻用药就可以满意手术需要。见表Ⅱ。
麻醉效果CSEA组明显优于EA组，两组麻黄素阿托品的使用差异无统计学意义，镇静药（度冷丁、咪哒唑仑）的用量EA组明显多于CSEA组。
术后带术后镇痛泵回病房，术后观察48h，两组均无恶心呕吐，呼吸抑制等不良并发症。
表1两组患者麻醉前后血压心率的变化
注：与麻醉前比较P<0.05
表2两组阻滞完善所需时间和局麻药用量应用麻黄素及阿托品的比较[（x-±S），n=30]
注：与对照组比较**P<0.01
3讨论
腰一硬联合麻醉方法能够保留蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，起效迅速，麻醉效果确切，易于调控麻醉平面，肌肉松驰充分，用药量少，阻滞时间不受限制，且避免单纯硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞时可能出现的危险和副作用。
本组采用0.5%轻比重罗哌卡因腰麻联合硬膜外麻醉方法应用于老年人髋关节置换术结果显示其作用优于单纯硬膜外组，一次腰麻注药后即能满足手术的需要，如手术时间延长可通过硬膜外给药，全组患者约4例出现低血压症状，经静脉注射麻黄素四升，3例发生心动过缓，静注阿托品的能即刻四升，两组间差异无统计学意义。EA组用辅助药的例数明显多于CSEA组，全组病例无1例发生呼吸抑制，恶心呕吐等症状。
为预防麻醉后发生低血压，心率减慢，麻醉操作前预先输注罗方氯化钠液300-500ml，可有效缓冲椎管内麻醉起效后引起的快速血压下降，心率减慢等并发症。麻醉后控制阻滞平面在T6以下，以便对老年患者循环和呼吸功能影响更轻微[3]。本组观察到，患肢在上进行腰硬联合操作，减轻对患肢的压迫及疼痛，患者更愿意接受，且轻比重腰麻后患肢更早起作用，麻醉成功后顺势患者平卧，减少翻动，可有效控制麻醉范围，减少交感神经阻滞，交感神经阻滞范围小，对循环功能影响小，血压维持更稳。完善的蛛网膜下腔阻滞患者除麻醉后可全程完成手术，需要时于硬膜外可追加麻药，患者生命体征平稳，麻醉效果佳。硬膜外主要用于术后镇痛，完善的术后镇痛对老年下肢骨科手术的恢复十分重要，可以减少肺部感染，降低深静脉血栓形成，提高关节活动度，提高手术效果。综上所述，0.5%轻比重罗哌卡因腰一硬联合麻醉具有麻醉起效快，镇痛完善和肌松效果好，术中局麻药，静脉辅助用量较单纯硬膜外麻醉少及术后可继续行术后镇痛的优点，虽然老年人心血管代偿功能差，合并症多，只要合理用药，控制好麻醉平面，CSEA是一种确切可行的方法。
参考文献
[1]Kundsenk,SuarKulaMB,BlombergS,etal.Centralnervousandcardiovasculaneffectsofivinfusionsofropivacaine,bupivacaineandplaclboinVolunteers[J].BrJAnaesth,1997,78:504-507.
[2]KarmakarMK,HoAM,LawBK,etal.Arteralandvenouspharmacokineticsofropivacainewithandwithoutepinephrineafterthoracicparavertebralblock[J].AnestHesiology,2005,103(4):704-711.
[3]黄孙标，沙文昆，苏瑞奇，等.腰一硬膜联合麻醉用于老年人经前列腺电切术对血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（6）:538-539.