福建省厦门市中医院肝胆外科厦门361000
【摘要】目的：探讨多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的疗效。方法：选取2014年3月-2015年5月我院收治的60例复杂肝内胆管结石患者作为研究对象，根据患者结石具体位置及并发胆管狭窄情况行不同术式的多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗，分析术后并发症发生情况及随访结果。结果：60例患者术后并发症发生率为53.3%（32/60），其中腹腔积液10例，肝功能衰竭2例，感染6例，胰腺炎3例，胆瘘4例，胸腔积液7例；，除2例肝功能衰竭患者死亡外其他均经内科保守治疗治愈；58例存活患者平均住院时间（12.4±8.6）个月，结石残留率为5.2%（3/58），结石复发率为13.8%（8/58）；临床疗效优33例（56.9%），良18例（31.0%），差7例（12.1%），优良率为87.9%（51/58）。结论：多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石结石残留率及复发率低，疗效好，可在临床上推广应用。
【关键词】多肝段切除；胆道镜取石；复杂肝内胆管结石
肝内胆管结石是指原发于肝管汇合部以上胆管内结石，属于一种常见的胆道疾病，具有诱发因素多、病程长及手术难度大等特点[1]。肝内胆管结石可单独存在，亦可合并肝外胆管结石，可导致严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因[2]。我院采用多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石取得了显著疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年3月-2015年5月我院收治的60例复杂肝内胆管结石患者作为研究对象，术前均经B超、CT、T管造影、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等影像学确诊。上述患者中男38例，女22例，年龄32-75岁，平均年龄（54.3±12.5）岁，病程1-24年，平均病程（13.5±10.8）年，术前肝功能Child分级为：A级36例，B级24例；结石位置：左外叶19例，左半肝23例，右半肝10例，左右肝8例；合并疾病：急性胆管炎18例，胆管狭窄13例，胆汁性肝硬化10例，梗阻性黄疸19例，胆管腺癌8例。全部患者临床表现包括腹痛、腹胀、发热、呕吐、黄疸、上腹部压痛及肝区叩击痛等。
1.2手术方法
根据结石具体位置及并发胆管狭窄程度予以不同方式的肝脏切除术和胆管引流术，具体如下：术式Ⅰ：多肝段联合切除+肝总管或胆总管切开探查+术中胆道镜取石术30例；术式Ⅱ：多肝段联合切除+肝总管或胆总管切开探查+术中胆道镜取石+T管引流术15例；术式Ⅲ：肝段切除+胆管空肠Roux-Y吻合+术中胆道镜取石术12例；术式Ⅳ：肝部分切除加肝门部胆管成形术+肝肠Roux-Y吻合术+术中胆道镜取石术2例；合并胆管癌患者行根治术1例。
1.3观察指标
观察指标包括临床疗效和术后并发症（腹腔积液、肝功能衰竭、感染、胰腺炎、胆瘘、胸腔积液）发生情况。参照患者临床症状及生活改善情况对临床疗效判定如下[3]：术后腹痛、腹胀、呕吐及发热等临床症状完全消失，恢复正常生活为优；术后上述临床症状偶有发生，正常生活基本不受影响为良；术后上述临床症状无任何改善甚至加重，正常生活受到严重影响而需要住院治疗为差。
2结果
2.1不同术式术后并发症发生情况
60例患者术后出现并发症32例，其中腹腔积液10例，肝功能衰竭2例，感染6例，胰腺炎3例，胆瘘4例，胸腔积液7例，除2例肝功能衰竭患者死亡外其他均经内科保守治疗治愈。见表1。
2.2随访结果
58例存活患者均获得随访，随访时间5-26个月，平均（13.5±9.8）个月，平均住院时间（12.4±8.6）个月，结石残留3例，残留率为5.2%（3/58），结石复发8例，复发率为13.8%（8/58）。临床疗效优33例（56.9%），良18例（31.0%），差7例（12.1%），优良率为87.9%（51/58）。
3讨论
复杂肝内胆管结石是肝内外胆管结石中最严重的一种类型，其临床症状不典型，治疗关键在于清除结石、根除病灶及顺畅引流[4]。传统胆道探查取石治疗肝内胆管结石术后残余结石率可达30%-90%，因而临床应用受到很大程度的限制。近年来，随着纤维胆道镜技术的广泛应用，其在肝胆疾病外科手术方面的运用越来越普遍[5]。本研究在多肝段切除基础上联合术中胆道镜取石，结合患者结石具体部位制定不同的手术方式和切除范围，在彻底切除病灶组织的同时最大限度降低结石残留率。本结果显示58例患者结石残留率及为结石复发仅为5.2%（3/58）、13.8%（8/58），且术后临床疗效优良率高达87.9%（51/58），证实了切除肝叶有助于清除胆管扩张或狭窄，及时清除病灶部位，减少胆管癌发生，联用胆道镜可扩大术野，使之更加清晰，避免了手术盲区，有利于提高取石率。术后感染、腹腔积液及肝功能衰竭等并发症发生率为53.3%（32/60），提示该术式下应明确患者结石位置，针对不同的病情制定更为合理的手术方式，同时在术后采取综合治疗措施，确保手术成功率，提高患者治愈率。综上所述，多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石可有效清除结石，复发率低，可进一步在临床上推广应用。
参考文献：
[1]鲁嘉越，王坚.原发性肝内胆管结石成因研究现状［J］．中华肝胆外科杂志，2011，17（2）：168-170.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010，427-428.
[3]皮勇，谢飞淞，李小刚.多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石临床疗效观察[J]，河北医学，2015，21（2）：307-309.
[4]程千里.周亚龙.王光伟.多肝段切除联合胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的疗效[J].西南国防医药，2013，23（8）：850-852.
[5]卢毅.多肝段切除联合术中胆道镜取石治疗复杂肝内胆管结石的临床分析[J].中外医学研究，2014，12（28）：138-139.