刘锐（四川省都江堰市妇幼保健院四川都江堰611830）
【摘要】目的探讨安宝对妊娠期糖尿病的血糖影响及与胎儿预后的相关性。方法回顾分析我院收治的妊娠期糖尿病合并先兆早产孕妇36例，观察安宝使用前后血糖监测值的变化以及胎儿预后的分析。结果安宝使用前后空腹血糖和餐后2h比较差异有统计学意义（P<0.01）。停用地塞米松48h后，安宝用量为5-15滴/分时，孕妇空腹和餐后2h平均血糖分别为5.2±0.8mmol/L和7.1±0.9mmol/L,与安宝治疗之前相比，差异无统计学意义。安宝治疗过程中患者均未发生高血糖酮症，也未加用胰岛素降血糖。妊娠结局：足月分娩33例，占91.67%，新生儿无窒息，随访新生儿出生后1h和2h血糖均在正常范围。结论安宝对妊娠期糖尿病患者保胎治疗安全有效，降低早产发生率。
【关键词】先兆早产妊娠期糖尿病安宝
【中图分类号】R714.256【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0012-02
妊娠期糖尿病常合并羊水过多、胎儿巨大、胎膜早破，因此早产发生率升高，早产治疗的目的是抑制子宫收缩，延长孕龄以赢得促胎肺成熟的时间，改善围产儿预后[1]。其中以安宝作为治疗早产的首选药物[2]。但其在抑制子宫收缩的同时有升高血糖的作用。故在妊娠期糖尿病合并先兆早产的患者保胎治疗过程中，使用安宝会升高血糖，影响妊娠预后。早产处理指南指出[3]，孕34周前出现先兆早产征象时，抑制宫缩同时需用地塞米松促胎肺成熟，由于地塞米松也有升高血糖作用，因此两者有叠加作用。本文回顾2005年1月至2009年12月我院收治的妊娠期糖尿病合并先兆早产的孕妇使用安宝的临床资料，分析其对血糖及胎儿预后影响。
1资料与方法
1.1一般资料2009年1月-2011年12月我院收治的妊娠期糖尿病合并先兆早产并采用安宝静脉滴注抑制宫缩超过4天者共36例，所有患者均在孕24～28周间诊断为妊娠期糖尿病，诊断标准参照美国NDDG标准，即OGTT时空腹、服糖后1h、服糖后2h、服糖后3h分别为5.8mmol/L、10.6mmol/L、9.2mmol/L和8.1mmol/L.4项测定指标中有2项或以上达到或超过标准值者则诊断成立。所有妊娠期糖尿病孕妇转至本院内分泌科治疗，合理饮食调整、适当的运动锻炼，其中有6例患者经饮食控制和锻炼治疗后血糖仍然不理想，加用胰岛素皮下注射治疗。所有研究对象记录完整的血糖监测值及药物使用资料，且餐前血糖控制理想。患者年龄21-39岁，平均31±4.2岁，孕周为30-34周，平均32±2.1周。先兆早产的诊断参照中华医学院妇产科分会制订的标准[3]。患者入院后常规检查血、尿常规，肝肾功能，心电图，胎儿监护，B超均无异常，给予安宝抑制宫缩，同时肌肉注射地塞米松促胎肺成熟，并监测血糖。
1.2用药方法将安宝100mg加入林格液500ml静脉滴注，开始时滴速为5滴/分，即0.05mg/分，每10分钟增加0.05mg/分，直至达到宫缩抑制，最大滴速不超过35滴/分，即0.35mg/分，控制输液量不超过2000ml/d。宫缩抑制后继续滴注12h，滴注结束前30分钟开始口服安宝片，前24小时内口服剂量为1片/2h（10mg）,第二天1片/4h，第3天开始1片/6h维持治疗，口服剂量不超过120mg/d,口服时间由医生根据病情决定。因患者有妊娠期糖尿病，而且胎肺成熟晚于正常孕妇，故入院后孕妇均给予肌肉注射地塞米松6mg,1次/12h×2d。
1.3观察指标36例患者每天监测血糖7次（末梢血微量法监测血糖），分别在3餐前和3餐后2h血糖及22时的血糖。记录地塞米松和安宝同时使用第1天、停地塞米松48h后安宝用量分别为15-35滴/分、5-15滴/分时以及口服安宝时餐前和餐后2h平均血糖值，并分别与安宝治疗前的血糖测定值进行比较，同时随访新生儿出生体重、Aparg评分和出生后1、2h的血糖情况。
1.4统计学处理所有数据采用均数±标准差表示，计量指标间统计采用方差分析，两两比较比较采用q检验，设定P<0.05有统计学意义。
2结果
36例妊娠期糖尿病患者治疗早产前经饮食加运动治疗，其中6例因血糖控制不理想加用胰岛素皮下注射，安宝治疗前空腹血糖平均值为4.7±0.4mmol/L,餐后2h血糖平均值为6.1±0.7mmol/L,地塞米松与安宝同时使用第1天孕妇餐前血糖平均值为6.3±0.3mmol/L,餐后2h血糖平均值为8.9±0.8mmol/L。同时使用地塞米松与安宝的孕妇餐前和餐后2h血糖与保胎治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.01）。
停用地塞米松48h后，安宝用量为5-15滴/分时，孕妇餐前和餐后2h血糖分别为5.2±0.8mmol/L和7.1±0.9mmol/L,基本达到或接近理想范围，但与治疗前相比显著升高，且与安宝滴速为15-35滴/分时比较，患者餐前和餐后2h血糖均显著降低，口服安宝时孕妇血糖与治疗前比较差异无显著性，见表1。
安宝治疗过程中36例患者均未发生高血糖酮症，也未加用胰岛素降血糖。妊娠结局：足月分娩33例，占91.67%，36例患者中无一例发生新生儿窒息和产后出血，随访新生儿出生后1h和2h血糖（末梢血微量法检测）未发生新生儿低血糖。
表1安宝使用时不同时段的血糖比较
3讨论
3.1安宝的作用机制和对血糖的影响安宝是美国FDA批准的唯一治疗早产的药物，我国已列入《国家基本药物目录》，是目前广泛用于防治早产的有效药物之一。安宝的有效成分是盐酸羟苄麻黄碱，是肾上腺素能?2受体兴奋剂。其作用机制为与子宫平滑肌细胞膜表面的受体结合，激活细胞膜的腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷转化为环磷酸腺苷，降低肌球蛋白轻链激酶活性，抑制肌质网释放钙，降低肌球蛋白轻链激酶活，从而抑制子宫肌纤维收缩[4]。由于?2受体兴奋使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘灌注流量增加，宫内供养环境改善有利于胎儿在子宫内生长发育。安宝升高孕妇血糖的机制是?2受体兴奋激活肝脏和肌肉中磷酸化酶，促进肝糖原分解和肌糖原酵解，刺激血糖增加，宫内供养环境改善有利于胎儿在子宫内生长发育。妊娠期糖尿病是由于胰岛素分泌相对不足，肌体不能分泌足够的胰岛素以对抗应用安宝治疗后的母体高血糖状态，加上地塞米松升血糖的作用，因此，同时使用地塞米松和静脉滴注安宝时，孕妇餐前和餐后2h血糖均较治疗前显著升高，餐前血糖平均升高1.6mmol/l，餐后2h血糖平均升高2.8mmol/l,停用地塞米松后孕妇血糖随着安宝滴速的减慢，呈下降趋势，单纯用安宝15-35滴/分餐前与餐后2h血糖较用药前分别增加1.4mmol/l和2.0mmol/l,当安宝滴速为5-15滴/分时餐前和餐后2h血糖达到或接近理想值，而口服安宝时妊娠期糖尿病孕妇的血糖基本不受影响，与治疗前比较差异无显著性。即使对本组患者同时使用地塞米松和安宝时，也未发生高血糖及酮症，对于能够通过饮食调整和适当锻炼控制血糖的孕妇，静脉滴注安宝过程中没有加用胰岛素，使用皮下注射胰岛素控制血糖的6例妊娠期糖尿病患者也未增加胰岛素用量。但在肌肉注射地塞米松和滴注安宝过程中，除了常规检测孕妇心率、血电解质、胎心率等指标，还需加强血糖监测。本研究未发现血糖的升高对胎儿的近期预后有不良影响，远期影响还需进一步观察。我们认为对于妊娠期血糖控制稳定的糖代谢异常孕妇，使用安宝不增加高血糖酮症酸中毒的风险，但需监测血糖，必要时可加用胰岛素控制血糖。
3.2安宝对妊娠结局的影响安宝能有效延长孕周，且比硫酸镁效果更显著，已得到大量文献报道的证实。本组足月分娩率达92.59%。安宝能通过胎盘屏障使胎儿心率改变和出现产后新生儿低血糖，而且妊娠期糖尿病孕妇血糖控制不理想时，新生儿脱离母体高血糖环境后高胰岛素血症仍存在，易发生低血糖。我们用末梢血糖监测所有新生儿出生后1h和2h的血糖，无低血糖发生。国内外文献也无使用安宝后新生儿发生严重低血糖报告。但由于本文例数不够大，因此我们认为妊娠期糖尿病使用安宝保胎的孕妇分娩后，仍因密切观察新生儿血糖。
3.3地塞米松对血糖和妊娠结局的影响地塞米松是一种糖皮质激素，它促使肝糖原异生，增加糖原储存，同时又抑制外周组织对糖的利用。其机制为：1）促进糖原异生；2）减慢葡萄糖分解，利用丙酮酸和乳酸等在肝和肾再合成葡萄糖，增加血糖的来源；3）减少机体组织对葡萄糖的利用。其生物半衰期为36-54h，肌注地塞米松磷酸钠注射液1h达血药浓度，蛋白血浆结合率较其他皮质激素低。从我们研究表明地塞米松与安宝同时使用时，孕妇血糖升高明显，且高于单纯使用安宝，故血糖异常的孕妇使用地塞米松时加强血糖监测，必要时加用皮下注射胰岛素降低血糖，以防发生高血糖酮症酸中毒。Abraham[5]等研究表明停用地塞米松后血糖和胰岛素水平3天后恢复至基础水平。因此，对于妊娠期糖尿病合并先兆早产孕妇应用地塞米松促胎肺成熟时应加强监测血糖变化。
总之，安宝是一种安全有效的子宫收缩抑制剂，它不增加血糖控制良好的妊娠期糖尿病患者高血糖酮症的发生率。但在使用过程中需加强血糖监测，必要时加用适量胰岛素。对基层医院降低早产发生率，提高早产儿存活率有较大帮助，值得推广。
参考文献
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