黄国强（福建省福鼎市第二医院福建福鼎355209）
【关键词】急性肺动脉栓塞晕厥首发症状
【中图分类号】R541【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）12-0298-01
急性肺动脉栓塞（PTE）是直接威胁患者生命的危急重症之一，已成为我国常见心血管病[1]，在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一[2]，发病率有逐年增加的趋势。由于PTE临床表现不典型及我们对PTE缺乏诊断意识或诊断技术条件限制等原因，误诊率漏诊率较高，因其猝死而引发的医疗纠纷也多。正确认识和及时有效防治肺栓塞十分重要。本文是本人在福建医科大学附属第一医院进修期间诊治1例以晕厥为首发症状的急性肺动脉栓塞，现报告如下。
1病例资料
患者，女，52岁。主因“突发晕厥12小时”入院。缘于入院前12小时，患者于晨起站立时突发晕厥，先后共3次，伴大小便失禁1次，每次持续时间不详，与体位改变明显关系，尤于站立位时明显。醒来无胸闷、心悸、头晕，无头痛呕吐，无口角歪斜，肢体偏瘫，无肢体抽搐等。于当地医院测血压80/60mmHg，查心电图提示：多导联T波改变，随即送我院急诊科，测血压118/76mmHg，急查心电图提示：多导联T波改变（倒置），心肌酶学大致正常。拟“晕厥待查”收住我科。发病以来，精神、食欲欠佳，二便如上述，体重无减轻。既往史：无类似晕厥病史。查体：血压110/70mmHg，神志清，精神尚可，应答反应正常，查体合作。皮肤、巩膜无黄染，结膜无苍白，全身淋巴结无肿大。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率96次/min，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，肠鸣音正常，四肢关节无红肿，肌力正常。双侧病理征阴性。辅助检查：心电图：多导联T波倒置。入院后以改善循环、营养脑神经细胞等对症处理，患者于次日晨起上卫生间突然晕厥再发作，并随之出现呼吸困难、口周紫绀，随后出现心跳骤停，立即给予心肺复苏等抢救处理，心脏恢复跳动，床边心电图：提示完全性右束支传导阻滞，SIQⅢTⅢ。行肺动脉造影，确诊急性肺动脉栓塞，给予溶栓、抗凝等治疗，最后治愈出院。
2讨论
PTE是指内源性/外源性栓子堵塞肺动脉主干及/或分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征，其病因主要为下肢深静脉血栓形成、外伤、手术、骨折、慢性心肺疾病、恶性肿瘤等，发病率仅次于冠心病和高血压，病死率次于恶性肿瘤和心肌梗死，居第三位[3]。PTE主要表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、心悸胸闷、焦虑甚至晕厥，而具典型肺梗死三联征者（呼吸困难、咯血、胸痛）仅占30%。由于病人临床表现不典型、医生缺乏诊断意识，首诊常想到与症状相关的心、肺、脑疾病，尤其是老年患者，常易首先诊断为冠心病或心肌梗死等，从而导致误诊或漏诊，据文献报道误诊率在70%左右[4]。有文献报道晕厥发生率为13%，其临床表现更加危重，更易出现血流动力学的不稳定和右心功能障碍[5]，容易发生病情变化，临床应高度重视，本文病例出现右心衰竭，心脏骤停说明了这一点。我们体会，对老年患者以晕厥为首发症状应注意与肺栓塞鉴别，应想到其可能性，当无条件或不能迅速进行CTPA、肺通气灌注扫描甚至肺动脉造影等检查时，正确运用心电图对肺栓塞初步筛查有很大帮助，尤其是当观察发病前后心电图有动态变化即有新出现的SIQⅢTⅢ时，对确定诊断有很大意义。所以临床医生应该重视熟练掌握肺栓塞各种类型的临床表现及检查方法，从而提高诊断意识，尤其对晕厥为首发症状的病例，要提高警惕，谨慎处理，尽早发现肺栓塞可疑特征，尽早做出进一步确诊的检查决定，以减少肺栓塞误诊漏诊率，提高抢救成功率。
参考文献
[1]程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平[J].中华结核和呼吸杂志,2000，23:517-518.
[2]WolfeTR,AllenTL.Syncopeasanemergencydepartmentpresentationofpulmonaryembolism[J].JEmergMed,1998，16:27-31.
[3]郭丹杰，胡大一，周伟荣，等.急性肺动脉栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J].中华心血管病杂志，2003，31（1）：49-51.
[4]贾卫滨，张春秀，顼志敏.中国肺动脉栓塞误诊近四年文献分析[J].中华心血管病杂志，2006，34（3）：277.
[5]杨媛华，王辰，朱玲,等.急性肺血栓栓塞症伴发晕厥的临床研究.心肺血管病杂志，2007，2(26)：1.