陕西省第四人民医院师卓维
关键词:恶性肿瘤;心理痛苦;管理
[中图分类号]R473.73[文献标识码]A[文章编号]1439-3768-（2019）-05-CR
1.恶性肿瘤患者心理痛苦的相关因素
1.1精神心理方面:
国内部分病人对“心理”及“心理问题”等词语存在抵触情绪,导致病人选择低分或者0分来掩盖自己的真实内心感受,从而影响医护人员对病人心理痛苦程度的评估[9]。张叶宁等[10]研究结果显示,癌症病人显著心理痛苦(心理痛苦温度计4分)的检出率为24.2%,与国外研究数据相比较低,可能与样本的选择、筛查和诊断工具以及文化差异等有关。
2.2恶性肿瘤相关性抑郁、焦虑
恶性肿瘤相关性抑郁、焦虑是临床上最常见的症状,是肿瘤患者在诊治过程、治疗的副作用及疾病复发转移等方面导致患者产生病理性情绪反应[11]。临床上多采用抑郁或者焦虑自评量表进行评估,李丹等[12]对350例住院恶性肿瘤患者评估得出肿瘤相关性抑郁发生率为34.9%,肿瘤相关焦虑发生率为19.7%,同时存在抑郁和焦虑症状的发生率为15.4%,以轻中度多见。患者文化程度越高,越了解病情,发病率越低;患者经济负担越重,肿瘤相关性抑郁和焦虑发生率越高。知情程度、经济负担为肿瘤相关性抑郁的独立危险因素。
2.3躯体症状
乏力、疼痛、睡眠不好是癌症患者患病期间最常见的症状[13]。而疼痛是影响癌症患者生存质量的重要因素之一,有52.99%的癌症患者都伴有癌性疼痛[14]。Kumar[13]认为,疼痛是导致癌症患者生存质量下降的主要原因。而癌症患者的生存质量与家庭照顾者生存质量呈正相关,即患者的生存质量越好,照顾者的生活质量就越好[15]。同时,照顾者的疼痛表情或反应会加重照顾者的负担,甚至使其产生失望、压抑等负性情绪[16]。
3.美国癌症心理痛苦管理
3.12018版《NCCN癌症临床指南：心理痛苦的处理》
《指南》提出了癌症患者心理痛苦照护标准,这些标准的首要原则是确保每位有心理痛苦的患者能够被识别并得到及时治疗。为确保这一原则的实施,照护标准强调多学科团队合作、心理痛苦筛查、依据指南干预、医疗保险支付、心理健康服务、教育和培训专业人员、临床结局测评纳入心理健康维度、为患者和家庭提供心理社会服务信息、心理痛苦管理纳入质量持续改进项目等方面的内容。
3.1.1快速、简单的方法对患者进行筛查和转诊。
经过初级肿瘤小组(肿瘤科医生、护士、肿瘤科高级护士和社会工作者)使用DT和问题列表的简要筛查,如果患者DT<4分,或具有轻度心理痛苦的临床表现,则由初级肿瘤小组和其他可利用的资源(如心理咨询、照顾者或宗教人士)，按照《指南》中可预期的心理痛苦症状(见DIS-5)进行处理。
对于任意一次评估中DT≥4分或具有中重度心理痛苦表现的患者,则需根据问题的性质转诊至不同的专业人员(心理健康、社会工作和咨询、宗教支持)。
《指南》建议初级肿瘤小组需要对以下问题进行评估:高风险患者、实际问题、家庭问题、灵性/宗教问题、躯体问题、社会问题、情绪问题。高风险患者的心理社会特征和可能出现心理痛苦的脆弱期,并将这些内容的评估放在初筛之后,一方面体现了节约时间成本的观念,更符合临床实际；另一方面提示初级肿瘤小组应着重关注这一人群,提高评估的准确性。
3.1.2更新内容[23]
3.1.2.1强调多学科的团队合作
鉴于癌症患者的心理痛苦是生理-心理-社会多因素相互影响的一种复杂临床表现,因此对癌症患者心理痛苦的处理必定涉及多学科的团队合作,这也是生物-心理-社会医学模式的具体体现。增加了在随访建议中与初级保健医生(也称全科医生或家庭医生)的沟通；初级肿瘤小组增加了肿瘤科高级护士；在抑郁障碍中对自我或他人危害的治疗中增加了一个选择“转诊至社会工作和咨询服务或宗教照护”。
3.1.2.2提高评估全面性和准确性
如预期的心理痛苦症状和焦虑障碍的评估中增加了“灵性/存在问题”;高风险的心理痛苦患者的社会问题中,增加了“情感和语言的”虐待史；同时将“与抑郁风险相关的癌症类型(如胰腺癌、头颈癌)”增加为高风险心理痛苦患者的一个特征;在双相及相关障碍的评估中增加了“评估药物依从性”；将“行为症状”修订为“问题行为”；将评估“失眠”修订为评估“睡眠障碍”；将评估“功能受损”修订为评估“认知功能受损”等。
3.1.2.3强调再评估的重要性
《指南》对心理痛苦的处理流程一般为评估-干预-再评估-随访。再评估有时也作为干预的一种选择,尤其是当之前的干预无效或部分有效时。《指南》的两处更新体现了再评估的意义。一是在对抑郁障碍的治疗无效或部分有效时,增加了“重新评估精神心理治疗……”；二是对创伤和应激相关障碍中的中重度适应障碍的治疗中,增加了一个选择“再评估心理治疗,支持,教育”。
3.2美国外科医生协会心理痛苦管理
2015年美国外科医师协会(TheAmericanCollegeofSurgeons,ACOS)发布医院癌症项目新的认证标准[24]:以患者为中心,对所有的癌症患者进行心理痛苦筛查。ACOS癌症委员会心理痛苦筛查标准要求癌症中心制定并实施现场心理痛苦筛查和转诊,并为心理痛苦的患者提供心理支持。整个过程包括6个重要的要素[25]:癌症委员会会议(包括筛查计划)、筛查的时间、方法、工具、评估及转介和记录。鉴于资源、文化的差异,没有统一的心理痛苦筛查项目能解决每个癌症中心的具体需求。
3.3美国肿瘤社会心理协会心理痛苦五步骤
2014年,美国肿瘤社会心理协会和耶鲁大学护理学院发起了全美癌症患者心理痛苦管理项目。2015年再由Lazenby等[26]结合NCCN指南构建了综合五步骤来实施癌症患者心理痛苦管理,并在全美范围内推广。癌症患者心理痛苦管理具体分为第一步骤:筛查；第二步骤:评估；第三步骤:转介；第四步骤:随访；第五步骤:记录和持续质量改进。
对患者心理痛苦状态进行后续随访和随访初诊肿瘤学团队和照顾者[30]。基于再评估,医护人员可以对心理痛苦水平保持稳定或减轻的患者进行持续监测和支持,对于心理痛苦水平持续增加的患者给予癌症专业照顾者的护理并修改或替换目前的干预措施[28]。
以上内容均应记录于患者的病历中,心理痛苦状态记录和管理有助于发现心理痛苦筛查的价值,并有助于提高对患者的整体护理质量。此外，医疗机构还应对全过程的心理痛苦管理行持续质量改进。
5.小结
恶性肿瘤患者的心理痛苦管理已经成为整体护理中必不可少的一部分,借鉴他国恶性肿瘤患者心理痛苦管理相关标准、流程和指南,将我国的文化特点和癌症患者心理照护的需求与现代生物-心理-社会医学模式相结合，进行思考和实践。提出建立适合我国国情的恶性肿瘤患者心理痛苦管理模式，在早期将恶性肿瘤患者心理痛苦进行筛查及管理，减轻患者心理痛苦，延长患者生存期，提高患者生活质量，提供优质护理服务的研究方向。
参考文献:
[1]AkizukiN,AkechiT,NakanishiT,etal.Developmentofabriefscreeninginterviewforadjustmentdisordersandmajordepressioninpatientswithcancer[J].Cancer,2003,97:2605.
[2]夏友.人文关怀结合姑息护理在晚期癌症患者中的应用研究[J].当代护士,2016,6:1~2.
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