无锡嘉仕恒信医院江苏无锡214063
【摘要】目的：将二级医院的创建当作规范医院管理、改善服务水平、提高医疗质量、加强内涵建设，将执行标准贯穿到日常的工作中，持续改进医院质量管理。方法：开展策划-实施-检查-改进循环管理，持续改进。结果：经过3年的持续改进，医院的效率指标、质量指标、数量指标升降有序，运行效率呈现良性循环。结论：积极开展等级医院创建，让条款进入长期化、常态化，这对医院质量持续改进有重大的作用。
【关键词】持续改进等级医院医院质量创建
创建二级医院的工作于2015年开始启动，我市人民医院将新三甲医院的创建当作规范医院管理、改善服务水平、提高医疗质量、加强内涵建设，将执行标准贯穿到日常的工作中，工作开展紧围绕着服务、管理、安全、质量。将二级医院标准作为医院规范化、科学化管理的引导，将执行标准贯穿到日常的工作中，体现到日常诊疗中，持续改进医院质量管理，融入业务工作和日常管理中。
1质量管理体系的持续改进
医院质量管理持续改进的体系包括组织结构、过程管理、终末质量控制。
1.1质量体系的组织结构
组织结构采用决策层、控制层、执行层三级管理，如下：（1）决策层：该层由院长领导安全委员会与质量委员会所管辖的各委员会，从医院战略上研究质量安全管理的知道思想和总体目标；（2）控制层：该层由医疗信息总监、质量总监和相关部门组成，根据各部门的职责实行该部门的安全管理与质量管理，制定、组织、实施、考核本方案，对于薄弱环节、关键环节、重点部门应定期进行检查评估和指导；（3）执行层：该层由各科室安全管理和质量管理组成，不仅要负责制定科室方案，还要规范科室人员的行为，为了持续提高该层的质量控制，还可以建立医疗质量管理数据库，该数据库每月都会给临床科室发送“医疗质量数据报告”，作为科室安全管理小组和科室质量管理小组的数据依据，对于出现的问题及时分析，然后提出改进措施[2]。
1.2质量体系的过程管理
对于基础治疗管理需要加以重视，将“三基”作为每年最为主要的培训考核工作；对过程管理加以重视，各委员会在安全委员会与医院管理委员会统领下采用多种方式进行质量考核和控制，分兵把口；对过程监管加以重视，以落实制度和目标管理为基础，完善职能部门实地督察、信息化实时监控，以便能实时监督“三位一体”的过程。
1.2.1HIS系统对运行病历实时监管的持续改进
通过医院管理和医疗活动中进行信息管理和联机操作的计算机应用系统（HIS）对运行病历进行实时监管，例如危急值管理、输血、抗菌药物使用等应在动态监管中加以规范。另外职能部门还要对各重点部门之间得到交接、患者权益保护等环节进行监管和督查，如职能部门发现问题或者有建议可以通过书面或者信息系统直接反馈意见，然后督促整改。
1.2.2办公自动化系统进行不良事件上报的持续改进
通过工作流监控不良事件处理进展并及时提醒，以确保各管理环节的有序性和协调性，同时还能及时发现隐患、及时处理隐患，以保证患者不会受到损伤。
1.2.3医院感染实时监控系统进行感控管理的持续改进
先采集信息系统中的医院感染监测相关数据,根据医院新发医院感染、医院感染现患率、高危因素、医院感染病例等情况，对从患者入院到患者出院的整个过程进行实时监控，将临床一线纳入医院感染防控和诊断，其感控管理效果更好。
1.3质量体系的终末质量控制
对于终末的质量控制，应该做好满意度调查、绩效管理、质量安全指标考核分析与讲评、病案终末质量控制等关键点。
2患者安全目标实施中的持续改进
2.1患者安全目标管理的导入
全院于2014年开始启动“患者安全目标”管理活动，人手一册中国医院协会《2008年患者安全目标》手册，按照相关目标要求医院全员参加患者安全目标管理活动。随着安全理念和安全文化在我院形成，提高了全员的安全意识，通过实施安全管理措施，医院管理年获得取得了很好的效果。
2.2患者安全目标管理的持续改进
在创建二级医院的过程中，将患者安全目标各种措施和效果在原有的基础上进行改进，深化患者安全管理。进一步健全医院管理制度，完善医疗安全隐患、医疗纠纷、医疗不良事件等强化管理和预警报告制度，同时还需要加强监管制度和执行制度[3]。以患者为中心，规定每年5月和10月开展以提高医疗服务质量为核心的质量安全月活动，建立医疗安全保证金制度，开展医疗文书书写培训及竞赛、患者安全目标和核心制度再督查、再落实、再学习、全员医疗安全教育等活动，制定“医院全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案”，对医院薄弱环节、关键环节、重点部门进行督察。再根据中国医院协会患者安全目标(2014-2015)增加4点条款：（1）加强演练，按计划开展全员急救技能培训；（2）加强医务人员配置，关注工作负荷对患者的影响；（3）开展医护人员“弹性排班制”，这样就可以根据医院实际情况来及时调整工作；（4）改善医院职工的膳食条件和工作环境，建立健康工作室，推行广播操，定期开展登山活动，以缓解工作压力。
3执行《等级医院评审标准》的持续改进
3.1《等级医院评审标准》的导入2015年医院启动二级医院医院创建，（1）首先由分管院领导带领各职能部门开展自评自查工作，然后分析这些存在的问题，在针对这些问题及时做出整个措施，并加以完善；（2）第二要成立医院等级评审督导组，该组的工作就是深入各科室进行检查和监督，以随时掌握医院各项工作的进程和动态等；（3）第三就是制定二级医院创建工作各类人员的职责规定，将《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》进行分解，同时建立联络员制度；（4）第四就是建立健全规章制度，在原有的管理制度上再增加改进的措施；（5）第五就是学习和掌握《评审细则》，医院可采取多种形式组织人员进行反复学习，掌握住细则的精神，并持续整改。
3.2条款运行的持续改进
随着条款的持续改进深入，医院将该条款纳入了内审等专项工作、模拟追踪检查、开展骨干培训等院科工作计划中，同时还要将现代质量管理工作和将策划-实施-检查-改进（PDCA）纳入日常管理工作中，让条款能长期化和常态化。
4医院日常运行、质量与安全监测指标的持续改进
4.1护理质量与安全监测指标运行的持续改进
改革护士管理方式和护理服务模式，引入“人本位医疗护理”模式强化护理内涵，解决护士“怎么管”和“怎么做”等问题，以提高患者的护理满意度，调动护士的积极性，促进护士及时发现病情变化、加速康复、减少并发症等作用[4]。另外还可以建立护理质量控制体系，对护理质量进行讲评、鼓励不良事件上报、鼓励创新方式等来提高护理内涵。
4.2医技管理指标运行的持续改进
对医技科室的医师人均月均结余、百元固定资产产出、成本费用率、人均总价值数、人均工作量等效率指标进行考核，不定期对服务指标和质量指标进行抽查。同时为了持续提升医技指标，还需要对一些问题加以改善，例如妇科彩超检查、B超检查多，但是排队时间很长，这可以通过增加影像诊断医师，执行错位排班、弹性排班等来解决。
4.3持续推进全员、全程、全面的质量管理
通过全院自动自发地进行PDCA，科室发现的问题越来越多，同时解决质量问题的方式也在增加，临床一线以及行政后勤职工都在从日常工作中找寻灵感，通过质量创新、质量开发将一些小发明和小创新运用于临床，更好的服务于患者，让患者更安全、康复更迅速、诊疗更健康、管理更高效[5]。
4.4持续改善信息支持体系
应通过提升系统安全等级、统升级流程规范、智能监控系统开发、虚拟技术应用、标识规范、机房电源改造等措施，对信息系统质量进行改善，细化功能。
5结束语
医院于2015年11月获得了无锡市医院协会的好评，并在2016年11月接受了无锡市卫生和计划生育委员会评审，并获得二级乙等医院。上级主管部门认可了持续改进的成效，医院的效率指标、质量指标、数量指标升降有序，运行效率呈现良性循环。随着持续整改的发展，医院逐渐认识到体会到了二级医院评审标准是能最好提升医院规范化和科学化管理水平的方法，该标准应该作为常态工作，将其贯穿到日常管理工作中，体现到日常诊疗中，持续改进医院质量管理。
参考文献
[1]汪潜.以创建三甲医院为锲机全面提升医院档案管理水平[J].办公室业务,2013(8S):245-246.
[2]张竣,蔡德芳,闫若玉,等.等级医院创建过程中质量持续改进的做法和体会[J].中国卫生标准管理,2015,6(32):25-27.
[3]章燕利.有效沟通在手术室病人安全目标管理中的应用[J/OL].中医药管理杂志,2015,23(18):147-148.
[4]程月起,马喜波,郑九琴.夯实基础护理践行以人为本的整体护理模式[J].中华现代医院管理杂志,2011.
[5]谢婧,冯铃,朱桂兰,等.等级医院评审标准联合PDCA循环法在基层医院科室质量安全管理监管中的运用[J].检验医学与临床,2017,14(1):151-152.