勾春宏
（广元市中心医院四川广元628000）
【摘要】目的：探讨肛周疾病手术后大出血的原因及防治措施。方法：对我院肛周手术后发生大出血的17例患者的临床资料进行分析，总结其原因及防治措施。结果：肛周手术术后大出血率为0.86%，其中肛痿切除术、混合痔外剥内扎术、肛周脓肿一次性根治术出血率分别为1.19%，0.79%，0.70%。结论：肛周疾病术后大出血有手术因素，有术后护理因素，患者因素，药物因素等。目前尚不能完全避免术后大出血发生，但总结出血的原因、规律及预防措施，有助于减少肛周疾病术后大出血的发生。
【关键词】肛周疾病；大出血；原因；对策
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）10-0081-02
肛周疾病手术后并发症种类繁多，其中手术后大出血是最严重的并发症。手术后数小时至伤口愈合前的出血、出血量不等，齿线以下的出血容易发现，齿线以上的出血不易发现。患者常感觉肛门坠胀，灼热不适，排便次数增多，大便呈暗褐色或黑色血块，或肛周敷料血液侵染，伴头昏，乏力，心慌不适等。本研究选取我院收治的肛周手术术后并发大出血患者17例，分析不同手术的术后出血几率，总结出血原因，有针对性采取预防措施，以减少其发生。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2009年2月-2014年2月实施肛周疾病手术后有大出血发生的相关疾病的患者1976例，其中男性829例，女性1147例，年龄1-82岁，平均年龄41.3岁；术后并发出血患者17例，男性10例，女性7例，年龄23岁-72岁，平均年龄38.2岁。
1.2手术方法
肛痿切除术：常规消毒，铺巾，扩肛后，将探针从外口逐渐进入管肛，由内口穿出，切开表面皮肤，皮下组织及痿管壁。完整切除痿管，修剪创缘皮肤，使创口呈底小口大的：“V”字切口，止血后以凡士林纱布或0.9%生理盐水纱条填塞创口，无菌敷料加压包扎。
混合痔外剥内扎术：常规消毒，铺巾，扩肛后。将混合痔的内痔部分自然暴露，在外痔边缘处做“V”字形皮肤切口。剥离曲张的静脉团和增生结缔组织至齿线下0.3cm。用弯止血钳钳夹内痔基底部，在钳下用7号丝线结扎或“8”字贯穿缝扎，将结扎的残端切除，保留痔核残端约0.5～1cm。止血后以凡士林纱布或明胶海绵压迫创口，无菌敷料加压包扎。
肛周脓肿一次性根治术：常规消毒，铺巾，扩肛后。在脓肿最高处做一次放射状切口，止血钳分开脓肿排除脓液。一手示指升入肛内引导，一手持探针从切口处轻轻探入，自内口穿出，切开表面皮肤，皮下组织及脓肿。坐骨直肠窝脓肿，肌间脓肿，骨盆直肠间隙脓肿及脓肿通过肛管直肠环者挂线处理。用刮匙搔扒脓腔坏死组织，充分扩创外面切口，止血后以凡士林纱布或0.9%生理盐水纱条填塞创口，无菌敷料加压包扎。
2.结果
发生术后大出血17例，发生率为0.86%，无死亡病例。平均住院（7.2±2.9）天，发生出血时间平均为术后第5.6天。肛痿切除术334例，发生出血4例，均为原发性出血，出血率为1.19%；混合痔外剥内扎术1501例，发生出血12例，其中原发性出血1例，继发性出血11例，出血率0.79%；肛周脓肿一次性根治术141例，发生出血1例，为原发性出血，出血率为0.70%。
3.讨论
3.1出血原因
3.1.1原发性出血：①术中止血不彻底，或结扎血管的结扎线脱落而致出血。②结扎痔核的结扎线不紧，或保留痔核残端组织过少，或结扎内痔组织过多、张力过大，术后活动、咳嗽、喷嚏、过早排便而致结扎线脱落而致出血。③术后压迫不紧，敷料松脱移位而致创口出血。④凝血功能障碍，血小板减少等患者个体因素而致出血。
3.1.2继发性出血：①“8”字缝扎不当，结扎平面低于缝针穿刺平面，致使缝扎线不能完全脱落而损伤创面而致出血。②结扎痔核组织过多过深，组织坏死，动脉受侵，或坏死组织下动脉未闭合，在脱落期因粪便摩擦，血管充血、压力过大而致出血。③术后痔核脱落期患者大便干燥、用力努挣、大便频数、剧烈运动造成创面损伤引起出血。④术后患者不遵医嘱，未充分休息，过早活动，负重活动，过早同房，致使肛周血管充血、压力过大而诱发出血。⑤术后创面感染，侵及血管而引起出血。⑥术后换药粗暴，过早指检，过早扩肛伤及血管而致出血。⑦患者营养不良，凝血功能障碍等自身体质因素致使血管闭合缓慢，痔核脱落期血管还未完全闭合而致出血。
3.2出血的治疗
3.2.1全身治疗：卧床休息，稳定病人情绪，吸氧，测体温、脉搏、呼吸，血压。急查血常规，电解质，凝血功能等。建立静脉通道，补充容血量，抗感染，止血，必要时予以输血。
3.2.2手术治疗：肛周手术术后大出血治疗的关键是找到出血部位并正确处理。其一般步骤是：在有效麻醉下取截石位或侧卧位，常规消毒术区，铺巾，用生理盐水清洗肠腔，尽量清除肠腔内淤血，充分暴露，找到活动性出血点后，用“2-0”丝线或可吸收线于出血点近心端螺旋状缝合两针，深及粘膜下层，打结。结果未发现明显的活动性出血点，或仅为创面渗血，难以缝扎止血者，可用明胶海绵局部压迫止血，并留置引流管密切观察。术后嘱流质饮食，控制大便72小时。
3.3出血对策
①严格掌握手术适应症，术前完善血常规，凝血功能等检查，对血小板减少，凝血功能异常的患者，先采用相应治疗，待达到手术要求后再予以手术治疗。②术前做好肠道准备，可以避免术后过早排便，又可减少术后创面感染机会。③术前于患者充分沟通，使患者明白手术的必要性及术后注意事项，提高患者的依从性。④竖着要熟悉解剖结构，手术操作要熟练、规范。⑤外痔剥离不能过高，内痔结扎不可过多、过深，痔核残端不可过短，结扎线要收紧。⑥瘢痕组织和炎性组织出现明显出血者尽量缝扎止血，压迫止血常常失败。⑦“8”字缝扎结扎平面应高于缝针穿刺平面，使坏死组织的结扎线能顺利脱落。⑧手术结束时要再次仔细检查，彻底止血。⑨术后用塔形纱加压包扎创面，不能过松，要松紧适度，并嘱患者平卧休息以减轻复压。并密切观察创口敷料情况，及时发现，及时处理。⑩术后恢复期患者要避免负重、同房，减少活动，保持排便通畅，防止大便干燥。⑾术后换药时避免粗暴刺激，坏死而未脱落组织不能用力盲目牵拉，应等其自行脱落。痔核脱落期要避免行肛门镜检查，扩肛，避免伤及血管。⑿围手术期避免使用影响凝血功能的药物。肛周疾病术后并发大出血目前不能完全避免，但只要掌握容易引起出血的因素，采取有效预防措施，术后并发大出血的几率会大大降低。当医生遇到术后大出血时，要做到沉着冷静，心中有数，积极规范处理，不可慌乱，加重患者心理负担，给医、患双方造成不必要的损失。
【参考文献】
[1]郭志芳.肛肠手术后直肠出血临床分析，基层医学论坛.2014，18（8）：1006
[2]徐廷翰.《中国痔瘘诊疗学》四川出版集团.四川科学技术出版社2008.116