刘东波（广西防城港市中医医院538021）
【中图分类号】R2-031【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）15-0103-03
上尿路结石是常见病多发病，患者可出现腰痛、血尿、尿路梗阻、积水，患侧肾功能受损，合并尿路感染会加速肾功能的破坏，双侧肾功能受损可危及生命，结石久滞尿路还会诱发恶变。近年来，临床治疗有了突破性进展，体外冲击波、腔内技术、超声波、气压弹道、激光碎石技术的应用，再配合中医药治疗，使90%以上有手术指征的患者免于开放手术。目前已形成采用中西医多种手段进行治疗的趋势，现作一综述。
1中医治疗
1.1中医辩证分型治疗王楚乔[1]对94例上尿路结结石患者根据中医辩证分型治疗,并与西药消石素治疗92例疗效作对比。治疗组根据中医辩证分为3型治疗：（1）温热蕴结型，治予清热利湿，通淋排石。处方：金钱草30g，海金沙、车前子各15g，石苇、六一散各12g，黄柏、山栀子、扁蓄、矍麦、枳壳各9g，木通6g。（2）气滞血瘀型，治予行气化瘀，通淋排石。处方：金钱草30g，海金沙15g，石苇、王不留行各12g，三棱、莪术、穿山甲、枳壳、乌药、川牛膝各9g，川厚朴6g。（3）虚实挟杂型，偏肾阴虚者，治予养阴滋肾，通淋排石。处方：金钱草、白茅根各30g，海金沙15g，生地、茯苓、山药、泽泻各20g，山茱萸、黄柏、知母、牡丹皮各9g；偏肾阳虚者，治予温补脾肾，利水排石。处方：金钱草、黄芪各30g，海金沙15g，鸡内金、石苇、王不留行、茯苓、白术、淫羊霍、菟丝子各12g，补骨脂、枳壳各9g。以上均每日一剂,水煎,2次分早晚内服。结果治疗组总有效率为86.17%，对照组总有效率为71.74%，2组差异性有显著性意义（P＜0.05）。同时作者体会到，对于病情较长，辩证分型属于虚实挟杂者，疗效较差；而且对泌尿道有畸形及狭窄性病变、肾盂积水明显或肾功能失常者，采用保守治疗及中医辩证治疗效果则欠满意；对气滞血瘀型及湿热蕴结型则疗效较为理想。
1.2基本方为主加减治疗张宇等[2]用逐瘀排石汤(车前子15g,滑石10g,金钱草20g,石苇15g,鸡内金20g,金铃子10g,延胡索、桃仁、穿山甲各15g，大黄5g，木香10g)内服，7天为一疗程，连服1-3个疗程，治疗上尿路结石47例。经过3个疗程的治疗，共治愈35例（占74.47%），好转9例（占19.15%），无效3例（占6.4%），总有效率93.6%。郭彦蕊[3]等用自拟金灵汤（金钱草30g，海金沙15g，威灵仙15g，石苇10g，猪苓15g，茯苓15g，车前子15g，白芍30g，香附10g，木香10g，白茅根15g，鸡内金20g，滑石20g，伸筋草10g）治疗治疗尿路结石46例，7天为一疗程，2个疗程后评价疗效，治愈40例（占85.96%），有效4例（占8.70%），无效2例（占4.34%），总有效率95.64%。马景伟[4]用自拟排石汤剂（金钱草30g，海金沙25g，滑石25g,木通10g，车前子10g，蓄10g，炮山甲10g，牛膝10g，小便不利或尿痛者加黄柏10g，矍麦10g，血尿者加小蓟15g，血余炭10g，生地10g，丹皮10g，腰胁、少腹痛甚者加续继20g，川乌10g，剧烈肾绞痛者加乳香10g，没药10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，必要时服苏合香丸一粒，以止痛）治愈肾结石37例。
2西医治疗
2.1手术治疗目前上尿路较大结石基本不采用开放手术（OS），部分医院仍采用经腹腔镜输尿管切开取石(LS)，但相比较经皮肾镜取石（PCNL或MPCNL）及经输尿管镜取石（URSL），开放手术因其创伤大已没有优势，多用于腔内取石失败的病例。胡胜等[5]用腹腔镜输尿管切开取石术对30例输尿管结石病人进行治疗，手术均获得了成功，手术时间为136±49min，总平均为116min，术后住院时间4-6天，无尿漏（并发症）。经随防3-12个月未发现输尿管狭窄，肾功能改善明显。
2.2体外冲击波治疗(ESWL)吴烁等[6]用体外冲击波治疗124例上尿路结石患者，术后1-3个月复查B超及腹部X线平片（KUB），原位ESWL结石总排尽有效率91%。认为单纯ESWL治疗患者中以肾及输尿管上段结石疗效为佳。杨志强[7]分析了70例体外冲击波碎石治疗上尿路结石不成功的原因,，认为ESWL治疗尿石症,碎石效果取决于操作过程中的一些具体细节，主要是选择电极、结石定位和能量调整。
2.3气压弹道碎石术黄志明[8]用经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石术治疗106例上尿路结石，93例成功Ⅰ期取净结石（87.7%），平均尿液转清时间2.5天，肾造瘘管留置时间4-11天，平均4.5天。2例（1.9%）患者术后出现高热，经抗感染、对症治疗后好转。术中无周围脏器损伤，术中均未输血。杨小淮[9]用气压弹道碎石治疗输尿管结石67例，结果62例被粉碎，占92.5%，一次彻底清除率79.1%。3例结石上移至肾盂，置管行体外冲击波碎石。2例因结石远端狭窄、扭曲输尿管镜不能插入，改开放手术。67例均无输尿管撕脱、感染等严重并发症。齐丽丽等[10]在超声引导下经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性上尿路结石51例56侧，全部病倒均一期手术成功，50侧行单通道取石，4侧行双通道取石，2侧行多通道取石，平均手术时间85min，一次取净结石率87.5%，7侧行二次手术清除残余结石，二次手术后残余结石直径均小于1.0cm，辅助施行体外冲击波碎石或排石治疗。随访1-3个月，无严重手术并发症。杨光斌等[11]输尿管镜下经皮肾微造瘘一期治疗双侧上尿路结石78例，均手术成功，手术时间85-175min，所有患者均一期穿刺取石，术中平均出血量为（150±65）ml，平均住院时间9天，术后随访3-6个月，未见结石残留。
2.4钬激光碎石术段广军等[12]用输尿管硬镜钬激光碎石治疗上尿路结石374例次，一次碎石成功率88.5%：第三腰椎横突以上结石一次碎石成功率72.9%（62/85），其中肾盂内57.1%（24/42），输尿管上段88.4%（38/43）；第三腰椎横突以下结石一次碎石成功率93.1%（269/289），其中输尿管上段89.2%（91/102）、中段92.2%（47/51）、下段96.3%（131/136）。结论：输尿管硬镜钬激光碎石治疗第三腰椎横突水平以下上尿路结石疗效确切、安全，是有效的微创手术，治疗第三腰椎横突水平以上上尿路结石一次碎石成功率偏低；治疗肾盂内结石效果可靠，可作为结石漂移逃逸到肾盂后的补救手段之一。何京伟等[13]在B超引导下经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗上尿路结石90例，均一期穿刺取石，结石清除率为85.55%。平均手术时间95min，平均碎石取石时间69min，术中出血量估计为110ml。术后发热8例，经抗感染治疗2-4天体温恢复，无改开放手术、无大出血病例。
2.5溶石治疗崔苏萍等[14]治疗16例尿酸盐结石(上尿路14例，膀胱结石2例，结石成分分析证实为尿酸盐结石)病人，全部服用枸橼酸氢钾钠颗粒剂(友来特)，个别加服别嘌呤醇片。调节友来特剂量使尿液PH值维持在6.8左右。结果14例上尿路和2例膀胱结石均溶尽或缩小后排出。
3中西医结合治疗
刘剑辉[15]用中药石苇散合三金汤加减（金钱草、海金沙、鸡内金、滑石、冬葵子、车前子、川牛膝、瞿麦、石苇、木香等）内服,每日一剂，西药用黄体酮20mg，肌内注射，每日二次。10天为一疗程，共3个疗程。治疗期间鼓励多饮水，适当多作跳跃运动及肾区叩击法。治疗输尿管结石48例，治愈35例，占72.9%；有效10例，占20.8%；无效3例，占6.3%；总有效率93.7%。陈国俊[16]用中西医结合的方法治疗上尿路结石，对照组（48例）口服双氢克尿噻50mg,每日一次；山莨菪碱（654-2）10mg，每日一次，肌肉注射，注意多饮水及活动、跳跃，疗程为6周。治疗组（73例）加用排石汤（金钱草18g、车前子15g、瞿麦15g、木通10g、徐长卿10g、石苇18g、忍冬藤20g、苘麻子10g、滑石20g、甘草6g，本院制剂室制成水剂）每次50ml，每日二次，6周为一疗程。结果治疗组显效24例，有效38例，无效11例，总有效率84.19%；对照组显效6例，有效18例，无效24例，总有效率50.10%。沈家胜等[17]选择上尿路结石患者126例，腔镜下患侧输尿管内置入双J管，对于结石直径大于0.8cm患者，插双J管后带管行体外震波碎石再口服中药排石汤（金钱草15g、海金沙15g、鸡内金12g、延胡12g、石苇15g、白芍20g、甘草10g、滑石15g、威灵仙20g、黄芪15g、王不留行15g、牛膝12g、冬葵子15g）进行治疗，结果治愈123例，好转2例，无效1例，有效率97.6%。苏建国等[18]用自拟排石益肾汤辅助体外冲击波碎石治疗上尿路结石病人300例，按结石部位分成肾盂结石组、输尿管上段结石组、输尿管下段结石组。在治疗组（体外冲击波碎石加服自拟排石益肾汤治疗组）中，结石排出率分别为66.7%、83.7%和95.2%，明显高于对照组（体外冲击波碎石治疗组）的54.2%、57.2%和71.2%。杨栋等[19]用三金三川汤（金钱草60g、海金沙30g、鸡内金15g、川牛膝30g、川红花10g、川楝子10g，每天一剂。）配合总攻疗法(①早8：00患者服汤剂并依个人需求大量饮水。②9：00肌注速尿20mg。③9：30快速静滴10%葡萄糖250ml。④10：00快速静滴20%甘露醇250ml。⑤10：30快速静滴10%葡萄糖500ml。⑥11：00肌注阿托品0.5mg。⑦11：30电刺激加激光照射穴位：双侧肾俞、三焦俞、三阴交半小时。⑧足跟着地作跳跃运动。每天一次，每周连续三天，2周为一疗程。)治疗上尿路结石64例，同时与单纯中药三金三川汤加减28例及单纯总攻疗法27例作对照。结果，总有效率治疗组84.4%，中药组71.4%，总攻组66.7%；治愈率治疗组60.9%，中药组32.1%，总攻组29.6%。
综上所述，随着技术的进步，上尿路结石的外科治疗，已向微创方向发展，开放手术正逐步被替代，仅用于比较特殊的病例及微创手术失败的补救。尿酸盐结石的治疗，以溶石治疗为首选。较小结石，应选择体外冲击波治疗(ESWL)及中医药治疗，另外中药对于ESWL及PCNL治疗后促进排残石及减少术后并发症，有相当大的作用。上尿路结石的治疗，中西医结合治疗是发展趋势，特别是中医在此方面积累了丰富的经验，不能忽视中医在其中的作用。
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