郴州市第一人民医院（中心医院）湖南郴州423000
【摘要】目的：研究内踝、外踝与后踝俯卧位联合入路治疗三踝骨折的临床效果。方法：选取74例三踝骨折患者分为常规组和治疗组，常规组：用常规的治疗方法，治疗组用在关节的外侧、后侧、内侧联合入路治疗方法。结果：治疗疗组患者的术后情况均明显优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者的总有效率94.59%明显优于常规组67.56%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：用俯卧位在踝关节的后侧、外侧、内侧联合入路对患者进行固定治疗，效果显著，创伤性小、并发症少、方法简单、操作可靠，在临床中有着重要的意义，值得推广。
【关键词】联合入路；俯卧位；三踝骨折
踝关节是骨骼中既灵活又稳定的部位，也是重要的负重关节。三踝骨折是外踝、内踝、后踝同时发生了骨折或者骨裂。骨折初期如果不能较好的治疗会引起踝关节畸形，目前在临床中有很多治疗踝关节骨折的方法，但是效果并不理想。而踝关节骨折的手术治疗方法也没有统一的标准。近期研究发现，内踝、外踝与后踝俯卧位联合入路治疗三踝骨折以及此类骨折有着显著疗效，针对踝关节固定和复位效果极佳，并且降低了手术切口的并发症，本人对我院2015年5月至2016年5月共74例三踝骨折患者进行研究，用俯卧位对内踝、外踝与后踝联合入路固定治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年5月至2016年5月，74例三踝骨折患者，通过检查均确诊为三踝骨折。根据治疗方式将以上患者分为常规组和治疗组，其中常规组患者为37例，女性15例，男性22例，年龄21至60岁，平均年龄（42.5±2.5）岁；右侧三踝骨折18例，左侧三踝骨折19例，骨折原因：交通事故12例，坠落导致骨折：10例，扭伤：15例。
治疗组患者为37例，女性18例，男性19例，年龄25至58岁，平均年龄（46.2±2.7）岁；相比较，两组患者在性别、病程、年龄差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。右侧三踝骨折20例，左侧三踝骨折17例，骨折原因：交通事故9例，坠落导致骨折：11例，扭伤：17例。两组患者在性别、年龄、病情相比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入标准
（1）均是近期骨折；（2）患者无糖尿病、甲亢等会影响骨折治疗的疾病[1]；（3）患者自愿加入观察研究并签订同意书。
1.3方法
1.3.1常规组，让患者处于仰卧位姿势，并对患者进行硬膜外麻醉，使膝关节保持弯曲，增高患者小腿，进行常规消毒和气囊止血带。把患者的骨膜切开，把骨折的位置显示出来，用克氏针临时固定，把骨折的位置进行恢复，钢材所放位置要根据骨折的情况，把复位骨折块用空心螺丝打入平行的关节面，复位之后，塞入湿纱布，观察复位情况。
1.3.2治疗组，让患者处于俯卧位姿势，并对患者进行硬膜外麻醉，使膝关节保持弯曲，抬高患者小腿，进行常规消毒和气囊止血带。在关节的外侧、后侧、内侧联合入路。在患者的关节后外侧以骨折为入刀中心，开10cm左右的切口，对腓肠神经和小隐静脉做好保护措施[2]，在跟腱和外踝中间，把小腿深筋膜切开，露出胫骨后侧骨膜，对骨膜切开露出后踝骨折的地方，用克氏针临时固定，三踝骨折固定依次顺序为：外踝、后踝、内踝，均用克氏针临时固定。如后踝骨折较轻，可用三分之一管型钢板进行加压固定；如后踝骨折严重，可用半螺纹进行加压螺钉固定。钢板的放置位置、复位骨折块取决于骨折的严重程度，之后把空心螺丝打入平行的关节面，复位之后，塞入湿纱布，观察复位情况。
手术后，均对患者的患肢垫高，查看患处的肿胀和创面的治愈程度，运用抗生素进行治疗，预防感染的情况发生。合理的对患者实施被动功能训练，术后20天左右让患者进行站立，35天后进行CT检查，如有骨折线模糊的情况，对患者采用负重训练。出院后的患者要定期回院复查。
1.4观察指标
观察两组患者治疗后的效果，分为显效（踝关节的功能全部好转，运动无疼痛感）；有效（踝关节的功能有好转趋势，屈伸时受到较轻限制，运动偶尔有疼痛感）；无效（踝关节的功能无好转趋势，屈伸时受到严重限制。，运动疼痛感强烈。有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.5统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验计数资料以率表示，采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1对比两组患者的一般资料
治疗组患者的术中出血量、骨折恢复时间、手术时间、术后住院时间均明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）详见表1。
3讨论
踝关节骨折是属于关节内部骨折，因为间接暴力所引起的，多发生于剧烈运动或者体育锻炼等。踝关节是重要的负重关节之一，能承受自身体重6倍的重力[3]。踝关节骨折在关节内骨折的患处对，而且会发生韧带损伤的情况，所以，解剖复位的精准和修复韧带是治愈踝关节的重要基础。
切开复位固定在临床中是治疗三踝骨折的标准方案。传统的仰卧位外侧入路治疗方法不能显露出三踝骨折的平面，增加了手术的难度，因为腓骨的软组织非常薄弱，放置钢板较厚，会出现肿胀的情况导致伤口很难缝合，因为组织的闭合不严或者自动关闭后引发组织坏死和水肿等不良问题，所以使治疗效果不佳，增加了感染的风险。在关节的外侧、后侧、内侧联合入路，直接显露出三踝骨折和韧带损伤的严重程度，这种治疗方法可以有效的缩短手术时间，降低了出血量，使复位固定的手术疗效达到最佳状态，复位固定依次顺序是，后踝、外踝、内踝。注意，在后外侧切口处理腓骨和后踝骨折，注意手术手法不要损伤其它重要血管和神经，有利于后踝骨折块进行固定和复位[4]，降低对患者创伤。在三踝骨折中，最严重的就是后踝骨折，处理起来非常复杂，而用俯卧位内侧联合外侧联合入路，充分的显示后踝骨折的部位，便于医生对患处进行有效的处理，使后踝骨折块迅速复位。俯卧位内侧联合外侧联合入路可以完全的显示后踝，更可显示外踝通过切口，显露两个骨折的位置，有效的减少了创伤，降低了感染的情况。在俯卧位的后外侧入路，用固定的防滑钢板置入在外踝平行的部位，用固定的螺钉穿透皮骨质，增加固定轻度[5]。
本文研究显示，治疗组的有效率和治疗情况均明显高于常规组的患者，证明了：用俯卧位在踝关节的后侧、外侧、内侧联合入路对患者进行固定治疗，效果显著，创伤性小、并发症少、方法简单、操作可靠，在临床中有着重要的意义。值得推广。
参考文献：
[1]李建华，张文龙，邱南海，等.改良踝关节后外侧入路联合内侧复位固定治疗三踝骨折治疗效果分析[J].中国中西医结合外科杂志，2015，2（21）：175-176
[2]杨建惠，牟朋林，刘志奎.俯卧位后外侧切口联合内侧切口行内固定治疗三踝骨折的有效性与安全性[J].中国临床研究，2015，28（5）：588-590.
[3]张俊，沈燕国，尹伟忠，等.不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，6（29）：565-567.
[4]东靖明田旭.以踝关节后外侧入路治疗三踝骨折的临床分析[A]//第十九届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文集[C].2012438.
[5]李颖智金海鸿吴方强等.拉力螺钉固定治疗踝关节旋前外旋型骨折下胫腓联合分离疗效分析[J].国际骨科学杂志20123346.