首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科101100
摘要：危重患者多需行机械通气，而治疗过程中容易引发呼吸机相关性肺炎，导致病人脱机困难，延长治疗时间，患者病死率升高且经济压力增加，严重影响患者预后质量。目前临床重视呼吸机相关性肺炎治疗工作探究，相关研究不断增加，本文进行了综述，旨在为呼吸机相关性肺炎治疗提供指导意见。
关键词：机械通气；呼吸机相关性肺炎；防治措施
呼吸机相关性肺炎多发生于ICU重症患者中，病死率高达30%-70%，严重威胁患者生命安全，且由于脱机难度增大，患者住院时间延长，增加了经济负担，家属负担较重，影响治疗依从性，因此符合有效防治呼吸机相关性肺炎成为医学界关注的重点问题[1]。本文对既往研究进行了综述，现详述如下：
1.呼吸机相关性肺炎发病机制
呼吸机相关性肺炎主要由病原菌感染引起，很多重症患者需气管切开、气管插管治疗，会破坏呼吸道防御屏障，而在口咽部定植的病原体被误吸至远端支气管，也存在呼吸机环路感染等问题，导致病原菌侵袭机会增多，同时重症患者全身免疫机能受损，也伴有抗生素滥用、胃肠道菌群移位等情况，从而导致机体防御机制减弱，进而增加了呼吸机相关性肺炎发病率。潘蔚[2]等人研究对呼吸机相关性肺炎发病危险因素进行了探究分析，结果显示急诊手术、重新插管、主动脉球囊反搏、激素治疗、气管造口、间歇性正压通气时间、预防性抗生素治疗等均会增加发病几率，而多因素分析则提示激素治疗、间歇性正压通气时间是呼吸机相关性肺炎独立预测因素。
2.呼吸机相关性肺炎防治进展
呼吸机相关性肺炎是导致重症监护室患者死亡的主要诱因之一，临床尤为重视疾病防治探究，根据“塔拉戈纳策略”达成的共识，临床治疗应遵照如下原则：抗生素应尽早使用；进行降阶梯用药，先使用广谱强力抗生素，在获取可靠的药敏和细菌培养结果后及时更换针对性窄谱抗生素；抗生素选择以具有良好肺穿透性为宜；充分分析药代动力学和局部状况，是选择足够剂量，并进行个体化用药。根据上述原则，临床进行了大量试验与研究，在何礼贤[3]研究中，对比了及时初始抗菌治疗和延迟初始抗菌治疗效果，前者在诊断后12h内给药，后者则延迟了15h左右，结果显示及时治疗病死率为28.91%，而延迟治疗则高达67.21%。而在抗菌药物选择方面，必须根据患者实际情况针对处理，对于早发性、轻中度患者，病原体以肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌等为主，药物选择以β内酰胺类为宜，若过敏可选择克林霉素加氨曲南；对于迟发性且重度患者，除上述病原体影响外，不动杆菌、铜绿假单胞菌等高耐药性细菌影响较大，临床用药建议选择抗假单胞菌喹诺酮类药物；此外部分患者存在MDR感染情况，需联合给药治疗，初始经验性选择头孢他啶等抗假单胞菌喹诺酮类药物，配合左氧氟沙星等抗假单胞菌喹诺酮类药物，若怀疑存在MRSA情况，需配合万古霉素或利奈唑烷[4]。为了保证患者安全，初始经验性治疗必须尽量涵盖所有可能的致病菌，药物选择以广谱抗菌药物为主，但是广谱抗菌药物联合治疗不宜长期开展，通常在给药48-72h后应进行调整，参照药敏或病原学检查结果，进行窄谱抗菌药物治疗，此为降阶梯治疗，这是呼吸机相关性肺炎较为理想的治疗方式，避免抗菌药物过度使用，降低耐药性，且可有效缩短疗程。但是临床尤为关注广谱药物调整为窄谱药物是否会影响患者治疗效果，田爱庆[5]等人研究指出，对于细菌培养结果呈阳性的患者，进行性抗菌治疗和非针对性抗菌治疗，结果显示患者生存时间、脱离广谱抗菌药物时间前者较长，而细菌培养呈阴性患者，需进行多次细菌培养，必须彻底明确病原微生物存在，但治疗结果与阳性患者类似，且机械通气时间较短。就抗菌药物使用时间而言，临床也存在一定争议，但大量研究证实降阶梯治疗可自保证疗效基础上缩短疗程，但长期效果会受致病菌具体情况影响，对于铜绿单胞菌、不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎，8d疗程后病情易复发，而其他病菌引起患者8d、15d疗程疗效和住院时间方面无明显差异，因此临床治疗时应视具体情况而定。
3.预防措施
在呼吸机相关性肺炎预防工作开展中，目前临床主要重视两方面工作：1、遵照循证临床实践指南开展的工作，具体措施包括：加强口腔护理、采取半卧体位、预防消化性溃疡、合理控制镇静剂使用量和严格遵照无菌操作要求；2、调整治疗技术和装置，首先重视声门下分泌物引流，使用声门下可吸引气管导管，进行间断或持续气道分泌物吸引，但此方式存在争议，有研究[6]指出持续吸引会对局部支气管黏膜产生损伤，临床应用受限；其次强化呼吸环路管理，既往经验多提倡每天更换1次呼吸环路，但近期研究则更认可呼吸环路不要频繁更换的提议，建议每周更换1次，未影响病原微生物定植情况，不会增加呼吸机相关性肺炎发病率；最后目前临床进行新型抗菌气管导管研究，旨在进一步强化无菌操作效果。
4.小结
呼吸机相关性肺炎防止根本在于预防和控制病原菌感染，临床日渐重视新型防御方式的探究，同时治疗时应尽早正确给予抗生素治疗，并重视耐药性问题处理，以此达到最优防治效果。但目前预防工作开展存在局限，临床预防意识相对薄弱，需强化此方面调整工作。
参考文献：
[1]张琼，曾莉，毛方菊，等.重症监护病房鲍氏不动杆菌致呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及干预对策[J].中华医院感染学杂志，2017，27（3）：554-557.
[2]潘蔚，杜娟，栾念旭，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].临床肺科杂志，2017，22（1）：135-137.
[3]何礼贤.医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的抗菌治疗与抗菌药物管理[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（4）：247-249.
[4]木冬妹，张巧萍，陶浙燕，等.神经外科气管切开患者医院获得性肺炎多重耐药菌分布及耐药性分析[J].中国卫生检验杂志，2018，28（4）：444-446，455.
[5]田爱庆.抗生素降阶梯方案治疗重症监护病房重症肺炎的临床有效性分析[J].吉林医学，2019，40（6）：1287-1288.
[6]万娜，张春艳，王淑芹，等.声门下分泌物引流预防呼吸机相关性肺炎研究进展[J].检验医学与临床，2018，v.15（16）：156-159.