武汉亚洲心脏病医院湖北武汉430022
摘要：目的验证机械性血栓抽吸仪在最短的时间内及时有效的开通梗死血管。方法对我院临床随机一例急诊PCI患者的术中配合及护理，密切观察病情变化，尽早发现并发症且积极配合抢救，结果患者冠脉血管开通，血运重建，恢复心肌供血。结论利用机械血栓抽吸，在急诊PCI介入治疗中可以短时间内清除冠脉内血栓，使梗死血管再通，可有效减少心肌缺血，最大限度恢复患者血运情况。机械性血栓抽吸是治疗AMI的常规有效方法。
关键词：急诊PCI；血栓抽吸；护理
急诊PCI经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）目前已成为国际上公认的治疗急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的最佳措施之一。急性心肌梗死是冠心病最严重的一种类型，是心血管疾病中病死率最高的心脏急症。急诊PCI中在合适的冠脉条件下使用机械性血栓抽吸仪，对提高手术的成功率有重要意义[1]。现将一例手术患者的护理报告如下：
1临床资料
患者男性，74岁，70Kg，胸痛4年，加重4小时急诊入院。既往史：高血压数年，最高170/110mmHg.服用尼福达，倍他乐克，血压控制情况不详，否认糖尿病，脑血管意外，消化性溃疡，支气管哮喘等病史。无烟酒嗜好，无特殊家族史。查体：T36.5℃，P74次/分，R19次/分，BP139/89mmHg。特殊检查：心电图提示II，III，avR，ST-T改变，急查肌红蛋白375.6ng/ml，电解质，血浆D-2聚体正常，心脏超声提示“左心扩大，左室节段性室壁运动异常，升主动脉增宽，主动脉轻度反流，二，三尖瓣轻度反流，室间隔，左室后壁增厚，左室收缩功能减低”。
2用物准备
2.1耗材材料
5ml注射器1个，10ml注射器2个，20ml注射器1个，11号刀片1个，缝合线1包，铅屏罩1个，球管罩1个，朔料布2个，输液器1个，静脉延长管1个，压力延长管1个，三联三通板1个，环柄注射器1个，压力延长管1个，kit1个，各型号导管，球囊，导丝，支架，压力泵，临时起搏器及电极。
2.2药品类
造影剂，台上肝素盐水、稀释肝素、血栓抽吸仪肝素，硝酸甘油，利多卡因，根据体重kg×3配置多巴胺泵接好备用以及抢救药品如：多巴胺、多巴胺酚丁胺、肾上腺素、阿托品、利多卡因、可达龙、替罗非班氯化钠注射液、甲氧氯普胺，地塞米松等。
2.3准备工作
备好IABP套装，监护仪、除颤仪、AngioJet血栓抽吸仪，氧气装置、负压吸引器，临时起搏器、并调节好仪器性能，保证各项检测图线的稳定清晰状态。
2.4术前常规用药
患者术前阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，抽血、碘剂皮试、建立左肢静脉通道后送入导管室。
3Angiojet原理
AngioJet机械血栓抽吸的原理是通过流体击碎并吸引冠状动脉内血栓而将其移出体外的一种新的冠状动脉介入治疗技术[2]。血栓抽吸导管由0.9%氯化钠溶液喷射腔和抽吸腔组成，前者将0.9%氯化钠溶液从抽吸导管头端的流出窗喷出，将血栓破碎，后者通过泵装置产生高压，由喷管将0.9%氯化钠溶液高速向后喷出，形成负压，由头端流入窗吸入血栓碎片，并在导管内使血栓破碎并通过导管排出。
4介入手术方法
常规以Seldingers法穿刺，植入临时起搏电极保驾，沿鞘管内送入临时起搏电极至下腔，连接临时起搏器，调试后常规设置。根据心电图提示下壁心梗选择cordis6FJL4造影管明确左冠相关情况，造影显示前降支肌桥且约80%狭窄，回旋支斑块硬化。再用cordis6FJR4指引导管造影确定梗死部位，程度及病变范围，右冠造影结果显示右冠第一曲膝部至远端急性闭塞。迅速决定PCI手术法案，决定处理罪犯血管开通右冠并植入支架，前降支暂时不予以处理。通过外鞘送入指引导管，从导管内送入指引导丝至右冠血管远端，再将准备好的机械抽吸导管沿指引导丝送至病变相关处进行血栓抽吸每次常规3-6s。抽吸完毕后造影，再根据病变血管情况选择Firebird3.0×23支架丝送至血管狭窄病变位置[3]，压力泵吸好稀释后的泛影葡胺显影剂加压扩张，压力由18atm×6s扩张形成支架，直至狭窄阻塞的血管被疏通且血管情况良好。
5术中护理
5.1心理护理
急诊行PCI的患者，由于焦虑不安，心肌耗氧增加，恶性心律失常的可能性增大。这些精神压力，易造成冠状动脉痉挛，心肌进一步缺血缺氧，也给手术带来困难。因而护理人员应实施有效的心理护理。做好心理疏导，有针对性的安慰开导病人，必要时使用镇静剂，使患者以良好的心态给予最佳配合。
5.2一般护理
患者平卧于导管床，贴除颤电极片并连接除颤仪，连接标准导联的心电监护，随时观察心电图的变化，为梗死部位提供诊断和治疗后的参考。氧气吸入，在左侧上肢体建立两个静脉通道，地塞米松10mg静推，配合术者连接造影装置，有创压力校零并连续监测有创压力系统。
5.3心电监护
在心肌缺血状态下室颤阈值低，患者易发生心率失常。以室早室速最为常见，常规给予利多卡因静推或静脉泵入。尤其是右冠闭塞影响窦房结支血供而引起各种心律失常。并且在机械血栓抽吸时会引起一过性心率下降血压降低甚至停搏，护士需及时提醒术者停止操作并嘱患者用力咳嗽。因此在手术配合时，准确及时向术者报告异常情况并及时进行处理，确保手术顺利完成。
5．4血流动力学监测
急性心肌梗死发作时，广泛的心肌缺血和坏死可造成阶段性室壁收缩和舒张障碍。对血流动力学的监测，在循环障碍时维持循环保证PCI的成功，同时还应做好主动脉球囊反博等准备及护理，维护患者血流动力学稳定状态。
5.5冠状动脉内压力变化监测
缺血后再灌注损伤除可因改变心肌电生理特性引起再灌注性心律失常外，还可导致心肌舒张及收缩功能障碍，使心排血量减低、血压下降。在用高压球囊再扩张时，支架与血管交界部位和血管远端也易发生痉挛。因此，密切观察冠状动脉压力变化是维持有效冠状动脉灌注压，避免进一步促发恶性心律失常或减少造成梗死相关动脉开通后的“无复流”或“慢血流”，因此，密切监测冠状动脉内压力变化是保证急诊PCI成功的重要环节。
6小结
急性心肌梗死（AMI）是导致冠心病患者死亡的最主要原因。急诊PCI机械性血栓抽吸可以重建相关血管：冠脉开通时间早、残余狭窄小、并发症少、死亡率明显降低。急诊PCI介入治疗患者的护理配合，使我们体会到高质量的护理工作是手术成功的基础，尤其是充分的术前准备，术中护理技巧，早发现术中各种异常并及时积极配合抢救是预防和减少并发症、提高手术成功率的重要保证。
参考文献：
[1]马伟东，黄锦波，林梅香．冠状动脉造影评价急性心肌梗死静脉溶栓再通临床指标的研究[J].中国现代药物应用，2009.17：124—125．
[2]经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志.2009.4：23-25．
[3]王素萍，汪贵元.急性心肌梗死溶栓治疗的护理[J].护士进修志，2005，20（11）：1026-1027.