1、3山东省日照市东港区南湖中心卫生院；2山东省日照市山海天卧龙山社区卫生服务中心
摘要：出血是混合痔行外剥内扎手术后最常见的并发症之一。由于肛门的节制功能原因，术后出血早期一般不会浸湿辅料或流出体外，而是大量逆流至乙状结肠甚至降结肠内而肛门无血流出，当患者有便意时，肛门下坠，突然排除大量陈旧性血液及凝血块，患者很快出现虚脱或休克。这种不易被人发现的“隐性出血”后果是非常严重的。本文就混合痔行外剥内扎术后致使出血的类型分析出血原因并如何预防大出血进行初步探讨。
关键词：混合痔；术后出血原因；分析；预防
痔术后出血根据出血时间常分为原发性出血和继发性出血，原发性出血多见于术后24-48h，多因患者身体因素及手术操作不当引起；继发性出血多在术后1-2周发生，多因术后痔组织脱落手术创面损伤引起。
1、引起痔术后出血的原因
1.1术前因素
①术前详细对患者进行病史采集及检查是非常重要的，尤其未认真排除患者有无高血压、血液系统疾病、肝病、脾功能亢进等疾病所致的凝血功能障碍，手术前的检查不完善不全面往往是术后出血的根本原因。②术前肠道准备不充分，患者术后过早排便导致油纱卷脱落压迫止血效果不佳或便后细菌感染创面出血。
1.2手术过程因素
手术中造成出血的因素较多常见的有①术中麻醉效果不满意，术野显露不清，创面止血不彻底，存在活动性出血点。②痔核贯穿缝扎过深可能伤及大血管及深部创面动脉结扎不牢线结松开或脱落也是出血常见重要原因。③术中切口创面过大，操作粗暴，剥离痔核层次不清伤及创面深部血管。
1.3术后因素
①术后护理不当进食辛辣刺激性食物导致肛门直肠受到刺激，致使肛门血管扩张血栓脱落出血及排便用力过度或剧烈运动所导致创面损伤出血。②术后换药措施不当就，技术欠熟练，大便干结等致使结扎线头脱落或创面损伤而引起出血。③术后感染：痔为开放性有菌手术，在患者抵抗力低下时易造成创面感染、局部组织水肿加重进而影响血管闭合及血栓形成导致出血，或感染处结扎线头脱落出血，常发生于术后7-10天。
2混合痔外剥内扎术后出血的应对及预防
2.1完备术前检查
术前详细采集患者病史，完善相关检查，慎重对待患有高血压、血液疾病、肝功能异常、脾功能亢进等引起凝血功能障碍或具有出血倾向的患者，严格把握手术指征及禁忌症，同时做好术前肠道准备，最好进行清洁灌肠以减少肠道细菌感染机会及术后过早排便污染损伤引起的出血。
2.2术中操作
①术中精细操作是保证手术质量的基本要求，也是预防术后出血的关键因素。剥离痔核创面适中，剥离时层次分清，结扎牢固，线头不宜遗留过长，以1cm长为宜麻醉充分，患者高度配合，术野暴露清晰，创面止血彻底。②留置肛内创面压迫止血油纱卷粗细以直径1.5cm左右粗为宜，过粗易致使患者不适老有排便感，过细起不到压迫止血作用。油纱卷内最好放置1-2根硅胶管，能够将肠腔内血液引流出体外，以便及时发现患者术后有无大出血情况发生。
2.3加强术后护理
术后护理措施是否良好是预防混合痔外剥内扎术后出血的有效措施。①医护人员换药时操作轻柔，尽可能减少手术创面的损伤。②术后每天常规应用1：5000高锰酸钾温水坐浴10-15分钟及便后及时坐浴以减轻创面水肿及预防创面感染。③术后两周内禁食辛辣及刺激性食物，尽可能进食粗纤维及新鲜蔬菜，保持大便松软通畅，防止大便干结。术后嘱咐患者尽量放松心情，尽可能缓解患者术后焦虑情绪，以减少怕术后便痛而导致的便秘。
3总结
痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的静脉团。包括内痔、外痔、混合痔。痔的手术治疗主要以症状明显的Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔和混合痔为主，尤其是环形脱垂性内痔。常用手术方法主要有外剥内扎术和痔环切术及吻合器痔切除术，其实质是将增大脱垂的内痔在解剖学上予以切除。痔疮发病率高，常有“十人九痔”之说，任何年龄均可发病，其中以20-40岁人多见，并随年龄的增长逐步加重，男女均可得此病，但女性发病率较男性高。术后大出血是常见的严重并发症，由于这种不易被人发现的“隐性出血”更易导致患者术后出血休克甚至死亡的严重后果引起了广大专科医师的高度重视，并对出血的原因从不同的角度进行分析，不断积累经验并不断创新和总结预防措施，以期减少术后出血的发生并以及及时采取有效的治疗措施。
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