哈尔滨市呼兰区中医医院150500
【摘要】目的：探讨彩超对外科手术胆道损伤的诊断价值。方法：回顾分析20例彩超诊断手术胆道损伤患者的临床资料。结果：彩超提示胆道损伤14例，排除胆道损伤6例，误诊2例，彩超诊断准确率为90%。结论：彩超检查是外科胆道损伤的重要确诊方法。
【关键词】外科胆道损伤；彩超诊断；讨论分析
【中图分类号】Q486【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-046-01
前言：由于外伤、医疗相关操作或其他任何原因破坏了胆道系统的完整性和通畅性，即为胆管损伤。当这种损伤发生在左、右肝管汇合部或以上引起胆管狭窄，称为高位胆管损伤性狭窄。由于其位置深、解剖复杂，且常由于经历过手术治疗，局部粘连严重，外科处理时需要一定的技术和经验。如处理不及时或不恰当，将会导致胆管持续狭窄、胆管炎反复发作、继发性胆汁性肝硬化及门静脉高压症，严重影响患者的生活质量。如肝功能失代偿或合并食管静脉破裂出血，甚至危及患者生命。因此，必须高度重视高位胆管损伤性狭窄的外科处理。
1.资料与方法
1.1一般资料
我院2006-2013年经手术及病理证实的20例肝内胆管癌。近年来肝内胆管癌发病率有逐年增高的趋势，早期发现病灶并鉴别诊断对临床有重要意义。20例患者，男12例，女8例，年龄为56-69岁，平均年龄63.2岁。
1.2治疗方法
汇合部以下胆管狭窄可以行狭窄段胆管整形修复、自身组织修补以及狭窄胆管切除胆管对端吻合等手术。其优点是可以保留Oddi括约肌功能。游离肝脏及胰头、十二指肠后，缺损2～4cm者可满意完成无张力对端吻合。但高位胆管狭窄由于位置高、对端吻合困难、损伤时可能缺损组织较多，应行胆肠吻合术为宜。肝管十二指肠吻合常导致术后的反流性胆管炎，因此，肝管空肠吻合术是最佳的手术方式。不少学者提出RouxenY吻合应有足够的引流袢甚至超过70cm。但是，近来的研究表明，RouxenY吻合的胆支肠袢过长并不一定能防止反流，相反，过长的引流肠袢术后逐渐出现蠕动减弱，导致胆汁淤滞和菌群改变可能成为逆行胆道感染的原因，而改良袢式吻合有助于改善这种缺点。由于肝总管最宽不超过7mm，即使与空肠端侧吻合，也只能达到与胆管腔等长的狭窄的吻合口直径。而通过左肝管途径，在肝脏横裂切开薄的Glisson鞘，剖开左肝管1～3cm，可以达到右肝管开口以及左侧段胆管，使引流充分，但需注意勿损伤供应Ⅳ段的动脉分支。靠近右侧胆管的高位损伤，可在胆囊窝底部分离出右前叶胆管进行吻合。多个胆管吻合应详细检查避免遗漏该引流的胆管。暴露肝管困难者，可考虑行肝方叶切除以暴露肝门部胆管。如损伤部位靠近左侧，切除Ⅱ、Ⅲ段后可行Longmire吻合或者经圆韧带入路进行胆肠吻合。术后可在移除支撑管同时进行诊断或治疗处理，或经皮穿刺或局麻下小切口切开重新进行胆道造影、胆道镜扩张、取石等，使患者在数月或数年后免受大手术的痛苦。对于晚期已经发生继发性肝硬化，尤其是合并严重门静脉高压症者，可以考虑行肝移植，而不是继续修复。到现在为止，尚没有肝移植治疗良性胆管狭窄的手术指征。
1.3结石的形成因素
感染导致结石形成的首要因素，感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。
2.结果
少于1/3的术后再狭窄在3年内发生。再狭窄的患者有2/3在术后2年内出现症状，20%的患者5年或更长时间才有症状，40%的患者手术后5年出现再狭窄。因此，对外科或任何治疗结果完全和准确的评价至少应有5年以上，故推荐应有10年的随访期。
3.讨论
3.1胆管损伤的原因
胆管损伤的原因包括外伤和医源性损伤，前者多为刀刺伤，以肝外胆管部分裂伤、横断伤最常见。Sawaya等统计肝外胆管损伤在外伤患者中的发病率为0.1%。医源性损伤包括开放法胆囊切除术及LC，其他肝胆或腹部手术的直接损伤，放射性热灼伤，内镜或经皮胆道操作后损伤。自LC开展以来，胆管损伤的发生率有所增加。Roslyn报道超过42000例开放法胆囊切除术，胆管损伤发生率为0.2%。Strasberg回顾25000例开放法胆囊切除术，胆管损伤发生率为0.3%。Blumgart和Fong报道LC胆管损伤的发生率为0.1%～0.5%，最高达1.7%。美国30%～49%的外科医生有1～2例大胆管损伤的经历。此外，其他的原因还包括：TACE或肝动脉灌注引起的肝胆管血供的损伤导致胆管部分或全部的黏膜凝固性坏死；肝移植术后胆管血供不良的胆管狭窄等。LC胆管损伤的主要原因：对胆道解剖不熟悉占70%，尤其是对胆道解剖变异不熟悉；技术因素：术中出血盲目钳夹胆管/动脉或者胆管壁的不恰当牵扯，电灼的不恰当运用等；局部病理因素：急性或萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征等造成局部解剖不清。由于胆囊动脉可起自肝右动脉、肝左动脉，甚至肝总动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉，肝右动脉和肝总管关系密切。Connor和Garden报道胆管损伤中26%～32%合并血管损伤。
3.2损伤性高位胆管狭窄的诊断
约15%～30%的胆管损伤可在术中发现。LC术中胆囊床近端或肝门发现胆漏，可判断大胆管损伤。部分患者可通过术中胆道造影发现远端胆总管充盈、造影剂进入十二指肠而近端胆管无显影而确诊。但大多数病例不能在术中及时得到诊断。以狭窄为最终表现的胆管损伤术后早期可产生胆漏或肝下脓肿。患者可出现消化道症状、腹痛、低热或者出现急性腹膜炎。若胆漏的远端有狭窄，则自行愈合的几率较小。损伤造成的胆漏即使愈合，也可能形成瘢痕造成该处胆管狭窄。胆管狭窄可导致反流性胆管炎、阻塞性黄疸，症状随着损伤部位不同而差异很大，其严重程度与损伤程度有关。胆管狭窄平均诊断时间约为1～2周，长者达数月或数年。曾有患者LC术后8年，因右肝后叶胆管损伤致狭窄，而后胆管炎反复发作和局限性胆管扩张、肝纤维化行再手术时予以发现。肝门部胆管损伤晚期可发生继发性肝硬化、门静脉高压症。对LC术后可疑胆管损伤病例，约34%术后ALT升高，但TB、ALP只有9%、4%升高。术后24～48h内ALP或TB异常升高应复查。B超检查可以了解有无腹腔积液以及胆管扩张，但无胆管扩张不能说明没有胆管损伤。通过影像学检查了解胆管树损伤的程度和范围以及有无肝下胆汁积聚或脓肿；有无持续胆漏；有无合并血管损伤和肝叶萎缩。超声检查对胆管损伤有诊断价值，但对胆管有无扩张意义不大，且难以评价狭窄的程度。高质量的CT对诊断胆管狭窄有较大的帮助，可以显示扩张的胆管以判断梗阻的水平。CT可以显示胆汁积聚部位和腹水，通过血管的三维成像可提示血管损伤的可能性，显示肝叶萎缩。MRCP无创伤性，可以提供极佳的胆管树图像和解剖信息。
参考文献：
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