户安喜王献增（河南省林州市人民医院胸一科456550）
【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0065-02
【摘要】目的比较食管癌手术颈部吻合术与胸内吻合术的临床效果。方法对颈部吻合组与胸内吻合组各400例食管癌手术患者的资料进行分析，比较手术持续时间、上切缘癌残留、肺部并发症、术后返酸、吻合口瘘发生率。结果二组手术持续时间无差异（125±23.5minvs136±28.4min，t=1.76，p=0.72）；肺部并发症发生率、上切缘癌残留率、术后返酸低于胸内吻合组（30%vs60%，X2=33.7，p=0.000；1%vs5%，X2=31.5，p=0.000；10%vs25%，X2=31.5，p=0.000）；吻合口瘘发生率高于胸内吻合组（4%vs1%，X2=12.8，p=0.001）。结论在手术中只要遵循采用食道径路进行胃食管吻合，松驰胃窦部，十二脂肠球部，减少吻合口张力，颈部吻合可作为食管癌患者手术治疗时的首选吻合方式。
【关键词】食管癌颈部吻合
食管癌手术治疗肿瘤切除后消化道重建首选胃和肠管代替，这在国内外已形成共识。在诸多食管重建手术方法中，最多采用的是食管胃吻合术，主要由于胃的游离移动范围大，手术相对简单，可以在主动脉弓上下水平、胸顶、颈部进行吻合。作者在长期临床实践中发现，对于食管癌手术颈部吻合在肿瘤切除水平、医疗风险及预后方面较胸内吻合比较，认为更具优越性，现总结报道如下。
1对象与方法
1.1对象：2000年到2009年我院完成的食管癌经部吻合患者400例，称为颈部吻合组，男246例，女154例，年龄28-79岁，平均（58.3±12.5）岁，病变位于中段280例，上段120例。以同期我院行胸内吻合的食管癌患者400例作为对照，称为胸内吻合组，男232例，女168例，年龄32-81岁，平均（56.4±15.7）岁，病变位于中段262例，上段138例。二组患者在病变部位、年龄、性别、病情严重程度、疾病种类方面的差异无统计学意义（p＞0.05）。
1.2手术方法：颈部吻合组患者，从第六肋间进入胸部手术区，术中不切断肋骨，其余操作按常规手术进行，经食道床径路在颈部作胃与食道吻合。胸内吻合组打开胸腔，根据不同术式行胸膜顶、弓上、弓下吻合。
1.3效果评价：对手术持续时间、上切缘癌残留、肺部并发症、术后返酸、吻合口瘘发生率进行比较。上切缘癌残留是指术后病理切片上切缘癌残留情况；肺部并发症包括胸腔积液、肺部感染、呼吸功能下降等。
1.4统计方法：所有数据录入SPSS11.5进行统计分析，计数资料用X2检验，计量资料用t检验，以p＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。
2结果
二组患者手术持续时间、上切缘癌残留、肺部并发症、术后返酸、吻合口瘘发生发生情况比较结果见表。
3讨论
治疗食道癌的常规方法就是手术切除，因手术的创伤比较大，容易出现严重并发症，死亡率极高。常规手术需要根据癌变部位来确定吻合方式，一般有颈部吻合、胸膜顶吻合、弓上吻合、弓下吻合，而吻合口瘘是导致严重并发症致患者死亡的最主要也是最危险的因素[1]。有研究发现，吻合口瘘的发生率与吻合部位有关，认为胸膜顶吻合因手术视野小，危险性大，胸胃对肺的压迫明显，术后肺功能影响明显，建议少用[1]；也有不少人认为，颈部吻合可能因吻合位置高而出现胃食管返流严重，吻合口瘘的发生率也较高[2]；也有人惧怕食管癌跳跃性转移特性和胸腔内吻合一旦发生吻合口瘘死亡率高而谨慎选择。从我们的临床资料可以看出，颈部吻合组患者的吻合口瘘发生率为4%，高于胸内吻合组的1%，但风险性更大的胸腔积液的发生率为3%，远远低于胸内吻合组的9%。颈部吻合口瘘发生率是高，手术安全性高，但位于胸腔外，在体表，吻合口瘘便于处理，引流换药都很方便，能比较快控制。而胸内吻合口瘘一旦发生，引流不充分，由于消化液漏出对胸内脏器持续腐蚀与刺激，先是肺部并发症，继而发展成多器官功能衰竭，死亡率极高，故我们认为颈部吻合的风险比胸腔内吻合小，手术方式简单可行易操作。
颈部吻合时，手术方式简单可行易操作，我们的观察发现，颈部吻合组手术持续时间为125min，明显短于胸内吻合组。由于食管癌切除后行颈部吻合，胸部切口可以采用前外小切口完成肿瘤的切除和淋巴结清扫，术中不切断肋骨，不损伤背阔肌及胸长神经和胸背神经，可以明显减少术中出血量，患者肩部和上肢活动受限明显减轻，手术时间也明显缩短，对患者呼吸干扰明显减轻，术后疼痛也明显减轻。
肺部并发症是食管癌术后最常见的死亡原因。食管癌颈部吻合由于胸腔内操作较少，对心肺损伤小，较胸内吻合而言，对肺和心脏挤压较轻，胃采用管状胃技术经食管床上提至颈部吻合，无胸胃对肺部压迫，几乎无胸内污染可能，术后肺部并发症显著减少。而且胃采用管状胃技术后，减少了对肺的压迫，术后恢复更好。我们的临床观察发现颈部吻合组患者肺部并发症发生率为30%，远低于胸内吻合组的60%，也证实了这一点。
食管癌研究多认为食管癌具有多点起源，具有纵向跳跃转移的特点，食管癌淋巴结转移具有区域性和上下双向性转移，只有完整的手术切除是降低复发率的重要保证，1%颈部吻合组患者有上切缘癌残留，而胸内吻合组高达为5%，颈部吻合可以切除更多的食管，能更全面地切除癌变，复发机会可以减少。
在颈部吻合手术时，我们采用食道径路进行胃食管吻合，胸胃经弓后继续保持在原纵隔食管床内，不用跨绕主动脉弓，保持了原有的生理和解剖功能，更好的起到胃代食管的作用；游离胃时充分，保证有足够长度提到颈部无张力，注意松驰胃窦部，十二脂肠球部，减少吻合口张力，避免十二指肠牵拉成角，有利于胃的排空[3]；胃体经原食管床上行，因主动脉弓对胃的压迫可起“阀门”作用，胸廓入口处起到第2处挤压作用且由于胸内负压吸引，术后不易发生胃内容物返流[4]；心脏的跳动可以促进胃蠕动，加速胃排空，减少胃张力，也形成在胸廓入口处的压力差，减少了胃酸反流，本组资料显示颈部吻合组术后返酸占10%，远低于胸内吻合组的25%患者生活质量明显提高。
颈部吻合喉返神经发生率较胸内吻合高，易至误咽；吻合口瘘一旦瘘入纵膈，处理比较棘手，是我们以后需要解决的问题。
综上所述：我们认为在手术中只要遵循采用食道径路进行胃食管吻合，松驰胃窦部，十二脂肠球部，减少吻合口张力，颈部吻合可作为食管癌患者手术治疗时的首选吻合方式。
参考文献
[1]李更天，柴莹.食道癌155例外科治疗体会.浙江临床医学，2001，3（9）：662.
[2]王允，赵雍凡.食管癌术后呼吸衰竭的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2000，57（2）：94.
[3]张军，祁玉琴.高位食管癌切除颈部胃食管重建术的床应用和初步评价.青海医学院学报，1995，16（4）：13-24.
[4]易昌勤，鲁志刚.经食道床胃代食道在食道癌手术中的临床应用.江西医药，2003，38（1）：32.