谢新辉孟凡伟常宏(鸡西矿业集团总医院158100)
【中图分类号】R322.7+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0117-02
【摘要】目的讨论膝关节前交叉韧带损伤的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论X线正位像，胫骨平台外侧有撕脱骨折片时表示前交叉韧带断裂。
【关键词】膝关节前交叉韧带损伤诊断
膝关节前交叉韧带损伤是膝关节较为严重的运动创伤。由于韧带所在的解剖位置较深和功能的重要性，如未能早期发现和及时正确治疗，对运动训练和日常生活都会带来很大影响。
前交叉韧带起于胫骨上端非关节面髁间前区，与外侧半月板的前角紧密结合，止于股骨外髁内侧面的后部，即股骨干纵轴的后面。韧带可分为前内束和后外束。韧带纤维呈螺旋形分布。膝关节伸屈活动时，纤维束交叉扭转，以此调整膝关节活动中的稳定。膝关节屈曲40°～50°，韧带张力最小，膝关节过伸位或过屈位韧带张力最大。前交叉韧带的主要功能是防止胫骨离开股骨向前移位，同时兼有防止膝过伸、过屈及膝过度内翻的作用。
一、损伤机制
1．膝关节内外翻损伤篮球、足球及柔道运动员在运动训练或比赛时，由于竞争激烈，膝部被猛力碰撞或在凌空跃起落地时一足边缘着地，重心倾斜，使膝关节处于内翻或外翻位遭受暴力，造成前交叉韧带部分断裂或完全断裂。其中外翻位损伤较为多见，部分伤员常合并内侧副韧带和半月板撕裂。
2．膝关节过伸损伤武术、足球运动员比赛时膝关节伸直位，对方球员撞击或踢伤小腿上段，胫骨上端接受暴力后突然后移，造成前交叉韧带断裂。足球运动员踢球不准确，即“踢漏脚”时，小腿的重力和股四头肌的收缩力形成“链枷”样作用，造成前交叉韧带断裂。
3．膝关节屈曲损伤足球或柔道运动员比赛时，当膝关节处于屈曲位时，小腿后方如突然受到暴力打击，可造成前交叉韧带单纯断裂。
膝关节前交叉韧带断裂的部位可在下起点、上止点或中段，以下起点和中段为多见。
前交叉韧带断裂后第1周即开始退行性变，3～6个月后在关节液的侵蚀和自身缺血中多数逐渐溶解而不复存在。
二、症状及体征
1．急性受伤史如膝关节内外翻或膝过伸过屈位损伤病史。
2．膝关节疼痛和不稳伤员主诉，受伤当时有关节撕裂感，疼痛剧烈，随后即不能参加常规训练和比赛，不能站立行走，感觉关节不稳。
3．膝关节肿胀功能受限膝关节前交叉韧带损伤常有关节出血，如附着点骨片撕脱，出血更快，关节腔积血较多时肿胀明显。伤员常将患肢保持在屈曲位，拒绝帮助扶持，伤侧膝关节伸屈活动明显受限。
三、检查诊断
1．前抽屉试验伤员平卧位，屈膝90°，屈髋45°，足底踏于床上，助手固定骨盆。医师坐于床上，臂部轻压患者双足，双手拇指放于胫前，其余四指怀抱腘部，将胫骨近端向前拉，如错动幅度超过健侧，前抽屉试验阳性，表示前交叉韧带有断裂，将胫骨近端向后推，移动幅度超过健侧，后抽屉试验阳性，表示后交叉韧带损伤。
2．Lachman试验伤员平卧，屈膝20°，足部放在床上，医师两手分别握住股骨下端与胫骨上端，做方向相反的前后错动，如错动幅度超过健侧，视为阳性。
3．垂腿位抽屉试验伤员坐于床边，双小腿自然下垂，肌肉放松，医师双膝固定小腿，双手握住伤员胫骨上端，进行前抽屉试验，如活动幅度超过健侧即为阳性。
4．轴移试验(ALRI试验)患者斜卧位，患侧在上，足内旋放于诊察床上，医师两手置于膝上下，予以外翻应力，膝部逐渐屈曲，股骨外髁有向前半脱位，屈曲至20°左右时，胫骨髁有突然复位的错动感，即为阳性。
值得注意的是即使这些试验阳性，也不能简单地认为前交叉韧带已断裂，因为有时合并损伤也能出现假阳性：
(1)腘肌腱在半月板和腓骨小头附着点断裂时，前内旋位抽屉试验显示假阳性。鉴别的方法是将伤足稍外旋行前抽屉试验即为阴性。
(2)膝内侧副韧带后斜束和纵束同时断裂，膝外旋位前抽屉试验也可表示假阳性。此时将小腿内旋行前抽屉试验假阳性即消失。
(3)后交叉韧带断裂，胫骨近端向后塌陷，前抽屉试验将其向前拉至正常位置有错动，与健侧对比可资鉴别。
5．X线检查
(1)Segond征阳性：X线正位像，胫骨平台外侧有撕脱骨折片时表示前交叉韧带断裂。
(2)X线正位像如显示胫骨棘有撕脱骨折片翘起，可能是交叉韧带下止点断裂。
(3)应力X线片：前抽屉试验下X线侧位像。屈膝90°，以股骨后髁的切线为基线进行测量，与健侧对比，如小腿前移超过5mm，表示前交叉韧带断裂，后移5mm，表示后交叉韧带断裂。
6．MRI检查以MRI诊断交叉韧带损伤，有人统计准确性为93．6％。难以确诊的病例可行MRI检查。
7．关节镜检查急性外伤性关节血肿，体格检查韧带损伤有怀疑但很难肯定或急性复合性损伤，对交叉韧带损伤和半月板损伤有较多怀疑，可行关节镜检查，利于确诊和采取早期治疗措施。
参考文献
[1]朱进,张景忠,胡丽霞,等. 磁共振膝关节斜冠状位扫描对前交叉韧带的评价［J］.实用放射学杂志,2004,20(2).