甘延安李茂军未彬秀
四川省邻水县人民医院四川邻水638500
[摘要]目的：分析比较内镜下六连环和单发尼龙绳套扎治疗食管静脉曲张在基层医院使用的临床效果、安全性，方法：采用随机对照方法将60例食管静脉曲张患者分为六连环结扎法（n1=30）和单发尼龙绳套扎法（n2=30）,两组都在内镜下由同一位胃镜治疗医师操作完成，观察比较两组治疗效果、并发症发生情况、操作花费时间、患者满意度、套扎圈自行脱落时间等。结果:与单发尼龙绳相比六连环组操作花费时间更短（P<0.05）、并发症发生率如吞咽明显不适和胸骨后疼痛等显著减少（P<0.05），操作时患者难受程度更轻（P<0.05），套扎圈自行脱落时间也更短（P<0.05），而两组治疗效果之间无显著性差异（P<0.05）。结论：六连环结扎治疗食管静脉曲张操作简便、耗时短、并发症更少、安全更高，患者易于接受，适合在基层医院逐步开展。
关键词：六连环；食管静脉曲张；单发尼龙绳
食管静脉曲张对在中国发生率较高，原因之一就是我国为乙肝爆高发区，很多患者最终都进入了肝功能衰竭的肝硬化期。一旦曲张静脉破裂将会引起大量出血，来势凶猛，患者表现为呕血，往往是突然发作，严重威胁患者生命。以前常规手术治疗对患者创伤很大，而且治疗效果不够理想，并要受到肝功能情况的限制。单发尼龙绳套扎用于治疗食管静脉曲张在我院已开展一段时间，近日又引进了六连环套扎治疗技术，因此对这两种方法进行了一个对照研究，目的是比较两组方法的安全有效性，现报告如下：
1资料及方法
1.1资料
60例肝硬化患者并发出现食管静脉曲张出血,其中男性和女性分别为42例、18例，年龄30-74岁,平均年龄为44.8岁，10例为酒精性肝硬化，40例为肝炎后肝硬化，出血量800～2800ml不等,其中38例为首次出血,22例为2-4次出血。肝功能分级:B级24例,C级36例。上诉60例患者按入院不同顺序间歇随机分为六连环结扎法（n1=30）和单发尼龙绳套扎法（n2=30），两组在性别、年龄、病情、肝功能分级、病程、出血量、出血次数、食管静脉曲张程度等方面无显著性差异。
1.2操作方法
采用国产奥华电子胃镜、内窥镜用结扎器六连环套扎圈和尼龙线圈套结器。患者术前12h禁饮食,术前30min肌注阿托品0.01-0.02mg/Kg,患者常规建立静脉通道输入林格氏液，口服丁卡因胶浆表面麻醉,其他准备痛普通胃镜检查治疗一样。患者平车推入胃镜治疗室，常规心电监护，并鼻导管吸氧，胃镜治疗有指定一人专门操作，插入胃镜后检查上消化道后对食管静脉曲张出血处充分吸引冲洗，将装好连发器的六连环对曲张静脉的基底部进行套扎可见曲张静脉呈球形隆起并发绀,依次连续套扎直至治疗成功。而单环尼龙绳套扎法是先安装好内镜前端帽,由助手将尼龙线圈安装好之后,将尖端套管顺利插入胃镜活检孔连接,并将内套圈经活检孔送达胃镜前端,在胃镜直视下将内镜前端帽与曲张静脉充分接触,等所吸静脉占满视野后,由助手拉动手柄,则基底部有一较长的尼龙线残留,应反复结扎4-6次。成功后应注意有无活动性出血,一般可间隔1-2周分次完成[1]。
1.3术后监护及护理
两组术后应常规禁食24-48h,然后先予全流饮食,并逐渐过渡到软食,忌辛辣、粗糙、刺激性食物,宜少食多餐,不宜过饱，吞咽时要慢，不食过热、过冷食物。术后绝对卧床1-2天,环境安静,然后可轻度活动,但应避免动作过大及其他用力活动。术后常规输注口服护肝药物、抑酸、生长抑素等药物。记录操作成功时间及参与研究这次操作成功次数，患者满意度，术后吞咽困难情况、胸骨后疼痛、再次出血例数、套扎圈自行脱落时间，肝性脑病、电解质紊乱发生率等。
1.4观察记录指标
两组采用无创多功能监护仪监测患者术前、插入胃镜时、治疗结束时、回病房后、及回病房后1hBP、HR，术后严密监测观察患者生命体征如血压、脉搏、呼吸、面色、四肢循环、体温、精神症状等,大便性状,出入量,定时监测血常规、水电解质、凝血三项、肝功能等。
1.5统计分析
将所得数据输入SPSS13.0统计软件进行处理，P<0.05提示有显著性差异。
2结果
从下面表1和表2可以得出，与单发尼龙绳相比六连环组操作花费时间更短（P<0.05）、并发症发生率如吞咽明显不适和胸骨后疼痛等显著减少（P<0.05），操作时患者满意度更高（P<0.05），术后再次出血例数显著减少（P<0.05），套扎圈自行脱落时间也更短（P<0.05），而两组治疗效果及其他指标之间无显著性差异（P>0.05）。
3讨论
肝硬化严重并发症之一为食管静脉曲张，由此引起的破裂出血严重威胁患者生命,仍有15-20%患者出血无法止血或5天再次出血，死亡率高达50%以上,60%病例可反复出血,2年死亡率高达60%上[1,2]。随着内镜技术及设备的不断发展，介入治疗逐渐流行起来,对抢救患者及改善患者预后尤其独特优势，安全且有效，其效果立竿见影，而且可不受患者病情及肝功能的显著抑制。目前内镜下结扎术（EVL）为治疗食管静脉曲张的主要介入方法[3],这些方法同内外科治疗方法相比,效果好，并发症少，再次出血和死亡率显著减少，可减少手术创伤及药物对患者的损伤，避免了麻醉药物的毒副作用，所以患者满意度高。该类技术的原理是结扎曲张静脉后可有效止血，使局部出现缺血性坏死，可产生无菌性炎症、浅表溃疡及疤痕等而达到使曲张静脉闭塞。前几年我院开展了单发尼龙绳套扎治疗食管静脉曲张效果较好，为了跟上国内外医学发展步伐，进修人员引进了六连环套扎方法，为了论证该两种方法，因此开展了该对比研究。
该研究表明两种方法疗效相当，都能达到有效止血，当六连环套扎法手术耗时明显减少，容易一次性操作成功，反复止血次数减少，可能与程序简单、容易掌握有关，而单发尼龙绳套扎需反复插入胃镜,不能一次性套扎所有出血静脉，所以患者难受程度较低，满意度高，两组反复的相关并发症如肝性脑病、电解质紊乱术后发病率相当，但单发尼龙绳套扎法术后再出血发生率显著高于六连环组，可能与前者技术要求较高、反复操作次数太多及胃镜治疗师的技能水平有关，导致单发尼龙绳容易脱落而引起再次出血，实际上有效套扎单发尼龙绳术后脱落时间明显长于六连环组，这与单发尼龙绳的结构有关，而且单发尼龙绳组术后吞咽困难和胸骨后疼痛发生率较高，可能对食管粘膜刺激较大或异物感较强等有关，上述研究结论与周国华[1]兰鹏[4]研究结论相当，但其并发症等要多于他们的研究，可能与基层医院技术不成熟、开展时间较短、经验还不够丰富有关，这需要在日后工作于不断改进，增加样本数量，及时总结经验教训等
所以内镜下六连环套扎是一种安全且有效的技术,操作简单快捷、安全、耗时短、并发症少，更适合危急重症患者的抢救治疗，改善患者预后及降低死亡率，适合在基层医院开展。
参考文献：
[1]周国华,王丽姣,冷明芳等.内镜下六连环与单发尼龙绳套扎治疗食管静脉曲张的对比分析.华南国防医学杂志,2007,21(6):29-31.
[2]BurroughsAK,TriantosCK,O'BeirneJetal.Predictorsofearlyreble-
edingandmortalityafteracutevaricealhemorrhageinpatientswithcirrhosis.NatClinPractGastroenterolHepatol.2009,6(2):72-73.
[3]张锦，,乔丽娜,戴光荣.食管静脉曲张及出血的内镜诊治现状.疑难病杂志,2015,14(3):326-329.
[4]兰鹏.多连环内镜下结扎术对食管静脉曲张治疗的疗效分析.中国现代药物应用,2012.6(23):33-34.