沈凌雅赵菊伟王娇
（杭州市红十字会医院浙江杭州310008）
【摘要】探讨永久性起搏器植入术围手术期的护理要点。方法：对14例行永久性起搏器植入术的患者加强围手术期护理，包括术前心理护理，患者准备，手术准备；术中护理；术后加强心电监护，安置合适体位，切口护理，饮食与排便的护理；并发症的观察与护理；出院指导及健康教育。结果：14例病人的手术均获成功，术后无并发症发生。结论：重视术前术后护理，对患者严密观察、做好心电监护、预防并发症的发生、并及时做好心理护理和健康指导，对促进患者及早康复、提高生命质量意义重大。
【关键词】心脏起搏器围手术期护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）36-0319-02
心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。而其手术的成功不仅取决于手术者的水平，还与专科护理水平密切相关。本文就如何做好安装永久起搏器患者的护理和保证患者术后生活质量提高的护理体会总结如下。
一、资料与方法
（一）、临床资料
选择本院2013年4月至2013年9月心内科植入埋藏式永久性心脏起搏器患者14例，其中新安装7例；起搏器更换术7例；男7例，女7例。年龄56～96岁，平均年龄78.5岁。诊断为病态窦房结综合征7例；高度房室传导阻滞2例；I度房室传导阻滞1例；房颤伴心动过缓4例。
（二）、方法
常规消毒，局部麻醉下锁骨下行静脉穿刺，插入起搏电极至相应部位，植入固定无移位后，检验电极头固定是否牢固。测试起搏电压、脉宽、阈值、阻抗等相关参数，其结果在正常范围之后，再连接脉冲发生器，将其植入囊袋，碘伏冲洗，分层缝合皮下组织及皮肤。
（三）、结果
14例患者全部起搏成功，术后均未出现任何并发症，术后痊愈出院。
二、护理
（一）、术前护理
1.心理护理：
向患者及其家属讲解心脏起搏器的相关知识，有针对性进行心理疏导；介绍手术方法、重要性、安全性及成功率，帮助患者解除疑虑及恐惧，从而以最佳心态配合治疗。
2.术前准备：
术前5～7天停用抗凝剂和抗血小板剂，协助患者完成血常规、出凝血时间、心电图等辅助检查，备齐一切抢救药品及设备。术前半小时遵循医嘱做好皮试，应用抗生素。
3.患者准备：
术前备皮，范围是下颌至乳头、双侧至腋中线(包括腋下)；术前患者要保证睡眠，必要时予镇静剂；训练患者在床上大小便。嘱患者术前4～6h禁食水；建立静脉通道，在左侧下肢预留浅静脉留置针；术前半小时排空大小便，贴身更换手术衣裤。
（二）、术中护理
导管室准备好急救药物及除颤器、氧气、心电监护，导管室护士熟练掌握心脏急救技术，以便及时、准确地处理由于导管刺激心脏引起的心律失常等情况。注意倾听患者的主诉，如有不适应及时检查处理。密切观察患者起搏电极植入过程中心率、心律、血压和氧饱和度的变化。同时，做好手术器械、物品以及手术区域的环境保护，防止感染：严格执行无菌技术操作，保证各手术器械、物品保持无菌；控制室内人员数量，避免人员随意走动，防止交叉感染
（三）、术后护理
1.心电监护：
术后给予心电监护，监护时间依病情而定，一般为3-5天，监测心率及心律，密切监测术后患者起搏心电图，判断电极位置、起搏信号、起搏功能是否正常，有无起搏脱落现象，起搏频率是否在限定范围，发现异常情况及时报告医生进行必要的处理。观察脉率和心率是否一致。注意观察患者临床症状改善情况，如疲乏、头晕、黑朦、晕厥等症状消失；术后1周复查超声心动图，检测起搏器的感知功能和起搏等各项参数，如电流、电阻、能量、阈值等。
2.体位与活动：
术后适当的卧位对起搏器植入成功非常重要。为预防电极导线脱位，术后48h嘱患者卧床休息，取平卧位或稍向左侧卧位，严禁右侧卧位及剧烈咳嗽、深呼吸，限制术侧上肢活动。术后肢体长期制动是深静脉血栓发生的一个危险因素。72h后可在床旁活动，活动应遵循循序渐进的原则。术后早期进行肢体功能锻炼可以促进局部血液循环，有利于切口愈合，应指导患者做上肢及肩关节前后适当运动。根据患者活动后是否出现胸闷、气促等不适，指导患者的活动量及时间。早期下床活动能改善患肢血液循环，减少静脉血栓的形成。
3.切口护理：
(1)局部切口压迫止血。行永久起搏器植入患者术后常规用500g沙袋止血4～6h。采用间断压迫的方法，即每压迫1～2h后放松10～20min。可有效避免局部皮肤缺血坏死，促进局部切口愈合。
4.饮食及排便护理：
应给予高蛋白质、高维生素、粗纤维、易消化、不产气饮食，以减少腹胀，防止发生便秘。如排便不畅，可予以开塞露、灌肠解决。
（四）、术后并发症的预防与护理
1.电极脱位：
电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不足，据报道90%的电极脱位发生于安装术后1周内。尤其容易发生在24h内。电极植入右心室后，是倒挂于心肌上，根据其重力作用嘱患者术后1周内予左侧卧位，减轻因生活习惯改变而引起的不适，以防止电极脱位；术肢3个月内电极未完全固定牢固时，术肢活动幅度应尽量缩小，防止牵拉脱位脱出；观察监护仪显示的波形及起搏有无脱漏、停搏等现象。
2.感染：
表现为患者体温升高及切口红肿、疼痛。为防止术后感染，术中应严格执行无菌技术操作原则，注意切口渗血情况，术后1周内换药2-3次。术后使用抗生素预防感染，并注意观察患者体温变化，连续监测体温3d，3次/d，同时注意切口有无感染征象。本组患者未发生切口感染。
3.囊袋血肿：
多发生在术后1周内，术前应停用抗血小板、抗凝药物5-7d，术中彻底止血。每天换药时注意观察切口皮肤色泽、局部张力、有无血肿形成，局部可用沙袋压迫6-8h。对植入起搏器患者用优力贴弹力粘贴绷带加压包扎固定切口也能预防囊袋出血。如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理。必要时在严格无菌技术操作下进行穿刺抽出积血，覆盖无菌纱布，沙袋压迫12h，并配合应用止血药物，囊袋积血即可消失，且起搏器功能不受影响。
4.起搏器膈肌刺激症状:
常因病人心室腔扩大，室壁肌较薄，电极插入过深，电极靠近膈神经，导致脉冲发生器发生冲动沿传导电极刺激膈肌神经引起频繁的呃逆症状。起搏器脉冲刺激胸大肌、膈肌或膈神经，也可引起胸部、腰部、腹部肌肉的收缩与跳动，病人深感不安。如出现膈肌刺激症状，护士应首先提醒医生检查有无将单极起搏器反置，使脉冲发生器阳极重新放置，使阳极面朝向皮下即可；如果电极没有反置，尝试降低输出，大部分病人可消除症状。本组患者均未出现膈肌刺激症。
三、出院指导
患者出院前应全面检查1次起搏器的功能情况，并定期来院复查，每1-3个月随访1次，情况稳定后半年1次；教会患者自我检查脉搏，每天至少早晚各1次，脉搏若比原起搏心率少6次以上，或感到胸闷、心悸、头晕、头胀、水肿、乏力及其他不适，则应立即到医院就诊；患者术后可以从事正常的生活和工作，但应避免较重的体力劳动。选择一些不太剧烈的运动，避免过分使用肩、臂；一般家用电器的使用是安全的，对起搏器无影响，如电视机、电冰箱、电吹风、电动剃须刀、电烤箱、洗衣机，只要按严格操作使用且无漏电现象可放心使用。最好用对侧手使用手机，并使手机与起搏器保持15cm以上距离；掌握常规注意事项，如避免高电量、强磁场环境，如理疗室、高压区、电磁炉、微波炉等，指导随身携带植入起搏器卡片，供急救指导，还应该按时服药，不能自行停药或减药；患者要掌握起搏器的工作年限（使用寿命一般为20-30年），在起搏器工作后期，应嘱患者去医院检查，以防发生意外。
四、小结
随着社会经济的不断发展及起搏器技术的突飞猛进，患者对生活质量水平的要求也越来越高，心脏起搏器植入术在临床中的应用也愈加重要和广泛。对于心脏永久性起搏器植入术患者，术前、术中和术后施行密切的心电监护、个体化心理干预及细致的护理，可提高患者对手术的依从性，从而减少并发症，降低病死率。护理人员要不断提高护理技术，总结护理经验，了解关于起搏器植入术的最新科研成果，在护理过程中应仔细观察，要重视与患者的沟通，认真听取患者主诉，及时发现问题，主动介绍疾病的转归及可治疗性，以保证患者的治疗效果和生命质量。
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