安明和（三台县人民医院骨科四川三台062100）
【摘要】目的探讨国产抗旋转股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法随机选择我院2009年11月一2011年2月采用国产PFNA治疗股骨转子间骨折75例。术后第1天、1,3,6个月分别复查X线片。结果75例经5-18(平均4.1个月)个月随访，69例获得随访，68例患者骨性愈合。对髋关节功能恢复的情况采用Sander评分标准评定，优62例，中3例，差4例，优良率达94.2%。结论国产PFNA治疗股骨转子间骨折具有术创伤小、固定可靠，费用低，是股骨转子间骨折较理想的内固定系统。
【关键词】国产PFNA内固定股骨转子间骨折
【中图分类号】R687.3+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0030-01
随着我国工业现代化及老龄化社会的到来，发生股骨转子间骨折患者逐年上升，如何低成本而有效的治疗已成为当前倡导和谐社会的共识。我科自2009年11月一2011年2月采用国产(PFNA)治疗股骨转子间骨折75例，疗效满意。
一、资料与方法
1.一般资料
本组75例，男29例，女46例，年龄48-101岁，平均70.3岁。其中高处坠落伤4例，车祸伤5例，其余均为生活伤。股骨转子间骨折按Evans分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型24例，16例。其中2例合并腰1轻度压缩性骨折，5例合并桡骨远端骨折或肱骨近端骨折;另合并高血压27例，冠心病11例，糖尿病25例，慢支炎29例。患者受伤距手术时间4-12天，平均5.4夭。
2.PFNA简介
PFNA是由苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司生产。其主钉长180-280mm，主钉近端直径为16.5mm，远端有直径为9-10mm,离顶端10cm处有一个4°的外翻角，与股骨的解剖形态相符，使主钉能顺利插人髓腔。主钉近端有一个螺孔，以供插人直径10mm的旋转刀片，且有一钉帽锁住旋转刀片。主钉远端仅有一个锁定孔，但可以分别进行静力和动力交锁。钉的末端有子弹头样变细，能分散骨干部所受到的应力，使应力集中减少到最低限度。
3.手术方法
麻醉满意后，患者仰卧于骨科手术牵引床上，同时将患侧臀部稍垫高。在C型臂X线机透视下闭合复位满意后，于大转子近端作4-7cm长纵形切口，手指触摸确定大转子顶点，于大转子顶点的前2/3和后1/3交界处作为进钉点，C臂机透视下术肢轻度内收，用导引针进入骨髓腔内，正侧位确定导引针位于髓腔中间，大转子处扩髓至骨皮质钻穿即可，不需扩髓。选择合适直径及长度的PFNA主钉，用手柄连接器将主钉徒手推人髓腔，安装瞄准器调整前倾角，沿股骨颈方向打人股骨颈螺钉导引针，正位透视下导引针位于股骨颈中下1/3交界处接近股骨距，侧位导针位于股骨颈中央，长度至股骨头软骨下0.5cm处。以适度长度钻头扩孔后击入相应长度的PFNA螺旋刀片并锁紧，使断端靠拢加压。根据骨折情况决定远端采用静力或动力交锁，再拧人近端尾帽锁定螺旋刀片。冲洗切口逐层缝合。
4.评价标准
术后第一天、术后1,3,6个月分别复查X线片，对骨折复位及内固定位置情况进行评估。对髋关节功能恢复的情况采用Sander评分标准评定。
二、结果
本组75例，手术时间45-90min，平均65分钟。失血150-550ml平均260m1。输血量100-650ml，平均400ml。术后随访1-18个月，平均4.1个月，69例获得随访。其中68例均获得骨性愈合，术后平均3.2个月愈合；1例骨质疏松症患者螺旋刀片退钉予以行关节置换术后治愈出院。无感染或髓内钉断裂及死亡病例等。对髋关节功能恢复的情况采用Sander评分标准评定，优62例，中3例，差4例，优良率达94.2%。
三、讨论
股骨转子间骨折治疗的目的在于能早期下床活动，从而减少并发症，减少护理人员的工作量，改善生活质量。治疗的重点在于降低病死率，减少髋内翻及旋转短缩的发生率。临床经验证明，采用传统的保守牵引治疗，对于高龄患者，常因并发症而危及生命，增加医疗费用。
为了减少并发症的发生，手术内固定治疗转子间骨折成为一种共识。目前常用的内固定系统主要为两大类:髓内系统Gammer钉、重建钉、PFN，PFNA，以及近来的倚天钉等;髓外系统DHS,DCS，股骨近端锁定板等。在DHS及PFNA逐渐成为主流。DHSEvans分型Ⅰ、Ⅱ型骨折疗效满意，但是骨折手术切口相对长，创伤相对大，且常常有如下并发症发生：（1)加压钉切割股骨头颈;加压钉穿出股骨头;(2)加压钉位置不良;(3)髋内翻;(4)直接钢板螺钉松动、断裂；（5)局部骨吸收，骨折不愈合等。(据报道其发生率为5%-21%)。PFNA治疗转子间骨折闭合复位后仅需采用大粗隆上方的小切口，无须暴露骨折端，减少术中出血及软组织等的创伤，减少患者的创伤，有利于早日恢复，促进骨折愈合。对骨质疏松患者，不扩髓推入PFNA,减少了对髓腔内环境的干扰，缩短了手术时间。PFNA的螺旋刀片与骨组织宽大的接触面积可有效提高其稳定性，防止旋转，且抗切出效果明显增加，实现一个部件完成抗旋转及稳定支撑。
PFNA优点多但是进口的价格高，大小规格可能不适合国人的骨骼，加长型无瞄准架，远端锁定困难。而国产PFNA避免了上述情况，价格为进口的1/3,为患者节省了费用。
注意事项:1、术前准备：（1）.详细了解并处理患者的一般情况，尽快手术。（2）.术前X线片测定髓腔直径及股骨颈的长度，术中直接选定合适规格的部件，减少手术时间。2、术中选准钉点，从大转子顶点处稍偏外侧进钉，下肢尽量内收;对于骨质疏松的患者，螺旋刀片的位置应尽量贴近股骨距，长度合适，尽量标准的TAD值。3、注意无创操作。不论骨折粉碎移位程度，术中应尽量闭合复位，保持正确的颈干角及前倾角即可，不必解剖复位。4、术后锻炼，注意深静脉血栓的预防。笔者体会国产PFNA适合于所有类型的股骨转子间骨折;是教为理想的内固定系统，值得推广使用。
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