张璜
（武汉市第一医院湖北武汉430030）
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）15-0322-02
双重滤过血浆分离是指将两个不同特定孔径的中空纤维膜分离装置串联，第一个分离器允许滤过白清蛋白和球蛋白，即允许通过全部血浆成分；第二个分离器只允许通过血浆中的清蛋白和分子量小的转运蛋白等，与血浆中的大分子免疫球蛋白分开。这种方法的优点是可以从滤液中保存清蛋白，然后将其熟回体内，因而明显减少置换液中清蛋白的需要，甚至可以不回输清蛋白和血浆，大大节约了医疗资源，减轻患者的治疗费用[1]。本文阐述了一例格林巴利综合征患者进行双重血浆置换时出现凝血破膜的护理经验，具体操方法如下。
1.临床资料
1.1一般资料
患者女性，37岁“因面部有蝶形红斑，咳嗽，四肢无力、麻木，食欲差，言语费力”入院，诊断为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林利巴综合征）、系统性红斑狼疮、细菌性肺炎。入院相关生化检查结果为纤维蛋白原6.87g/L，C反应蛋白60.20mg/L，DD二聚体2.04mg/L,白细胞11./L，血红蛋白136mg/L,血清白蛋白34.1g/L，白/球比值1.03，抗核抗体（ANA)1：320，免疫球蛋白G15.90g/L,Anti-nRNP阳性。肌电图：双下肢周围神经中-重度损伤。
2.治疗方法
2.1使用机器为贝朗等DiapactCRRT，一级血浆分离器为HaemoselectRL0.5，二级血浆分离器为CascadefloEC-30W，血路管贝朗一次性血路连接管。
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图1双重血浆置换体外循环联接示意图
2.2操作方法
开机自检，等待机器硬件检查过关后正确连接两个血浆分离器和血路管。仔细检查每个连接处是否连接紧密，压力和各探测传感器要连接到位，确保各项探测值正确显示。预冲结束后，用肝素盐水将血路管和分离器冲一遍。设定参数：血浆平衡率100ml/h,置换血浆速度为25～30ml/h，血流量为120～150ml/min。
2.3治疗过程
妥备治疗后准备引血治疗，患者为颈内静脉置管，按照无菌消毒隔离原则连接血路管和颈内静脉置管的动脉端引出血液当血液流入置管静脉端后，调整血流量开始DFPP治疗。治疗开始20分钟后机器出现滤器压降（PFD)高限报警,消除报警后立即出现滤前压（PBE）低限报警并同时出现漏血报警，观察第一个血浆分离器分离出红色血浆出现破膜，立即停止治疗，将剩余的血液回输到患者体内，回血后发现一级血浆分离器为Ⅲ级以上凝血[5]。
3.讨论
破膜原因分析：患者处于高凝血状态，进行治疗时应密切关注分离器的凝血和机器各项压力指标，当机器出现滤器压降高限报警时(分离器效用降低报警)分离器可能已发生凝血，此时血浆分离分离仍在进行，分离器跨膜压升高超过分离器承受范围出现破膜[5]。
预防凝血的护理：在患者无出血高凝血状态下为防止分离器发生凝血肝素使用量要加大，在患者无出血的情况下肝素的用量大约为常规血透的2倍[1]，因为其中大部分随分离的血液丢弃。在管路预冲结束后，用肝素盐水将分离器和血路管浸泡20～30分钟。在机器出现滤器压降高限报警时，应立即冲洗管路和分离器，观察分离器凝血情况，及时更换分离器。在出现破膜时，应立即回血，减少患者血液的丢失（整个血路管和血浆分离器为密封无菌的，即使发生破膜也不会发生交叉感染，所以可以将血液回输体内）。
人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能损害。血浆置换作为一种新的血液净化技术，它可以及时快速地清除一些疾病相关性致病因子，如抗体、免疫复合物及同种异体抗原，或改变抗原及抗体之间量的比例[6]。在进行血浆置换治疗时应密切观察分离器的凝血，并根据患者生活指标合适调整抗凝方法，减少凝血的发生提高治疗效果。
【参考文献】
[1]梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社,2009:173-177.
[2]戴梦玲，陈玉冲.双重血浆置换在临床中的应用[J].现代实用医学，2011，23(12)：1388.
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[4]初敏，黄敏，赵春香，周莹，叶志中.自身免疫性疾病患者双重血浆滤过和血浆吸附治疗并发症护理[J].护理学报.2012.19(12A):35-37.
[5]范敏华.血液透析中透析器破膜及凝血[J].中国血液净化.2008.7(2):100-112.
[6]戴梦玲，陈玉冲.双重血浆置换在临床中的应用[J].现代实用医学.2011.23(12):1388-1389.