杨雅兰
（厦门大学附属第一医院361000）
【摘要】误吸是脑卒中急性期的常见问题，严重卒中（NIHSS>10分）和脑卒中史是卒中后误吸的独立危险因素[1]。误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中，有数量不等的液体或固体，进入到声门以下[2]，于呼吸时进人气道，多由于由于吞咽动作无力、吞咽不完全、吞咽反射动作失调或气管闭锁不全所致。根据患者发生误吸时是否存在咳嗽、呛咳症状分为症状性误吸和无症状性误吸[3]。正常情况下，喉保护性反射和声门关闭功能正常，吞咽反射正常，可以将口腔、鼻腔内大量分泌物咽下，不致使食物和异物进入气管，但脑卒中患者由于疾病的影响，使吞咽反射、咳嗽反射消失，使口腔食物、鼻腔分泌物不能咽，引起误吸。误吸是脑卒中患者的严重异常表现,可导致吸入性肺炎、气道阻塞、气管痉挛,使患者病情加重[4],延长住院时间，甚至是引起死亡的主要原因。及时、正确的分析误吸发生因素，采取有效的护理干预措施，对脑卒中的康复具有十分重要的积极作用。
【关键词】脑卒中误吸因素康复护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0095-03
1.脑卒中误吸因素
1.1吞咽功能障碍
吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，急性期有29%～64%的患者出现不同程度的吞咽障碍[5、6]。脑卒中吞咽障碍常发生在口腔期和咽喉期，主要由球麻痹或假性球麻痹引起，球麻痹在延髓神经核和周围神经受损时发生率最高，引起延髓神经支配的咽、喉、腭、舌肌肉瘫痪，咽腭反射消失[7]，使吞咽反射、咳嗽反射消失，进食时食物与口腔、鼻腔内大量分泌物不能咽下，引起误吸，是导致误吸的主要原因。
1.2意识水平下降
脑卒中急性期患者常出现昏迷、嗜睡等意识障碍，反应迟钝、感觉低下、咳嗽反射减弱或消失，主动吞咽意识下降及声门关闭不全。在一定的时间内不能及时将口腔内食物及分泌物咽下，滞留于口腔，极易发生呛咳致食物误入呼吸道，进而发生误吸。
1.3机械通气影响
脑卒中急性期救治生命过程中往往需要气管插管或气管切开进行机械通气，经口行气管插管时对环状括约肌有不同程度的损伤，使其不能正常收缩与扩张，加上意识水平下降的患者胃肠功能降低，胃内容物潴留量大，容易引起胃食管反流，进而发生误吸；气管切开患者气管内套管压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降[8]。另外，插管或气管切开影响喉功能，是误吸发生的危险因素。而机械通气增加腹压、气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因[9]。
1.4鼻饲管的影响
误吸是鼻饲的主要并发症，鼻饲管增加食物反流的可能性，导致吸入性肺炎的发生率增高[10]。鼻胃管置入长度越短越易反流，置管时胃管前端的侧孔，若未全部进入胃内，注食时鼻饲液反流于咽喉部易发生误吸。当鼻饲管位置不当、管过粗、鼻饲体位不当、胃内潴留量多，均增加误吸的发生[11]。鼻饲患者平卧位进食时，胃内容物存在于胃底、胃体、贲门，甚至食管内，患者咽喉、食管、胃处于同一水平，加之脑卒中后食管下括约肌屏障作用减弱，鼻饲后极易发生食物反流，特别是鼻饲后半小时内翻身、吸痰更易发生。胃管的固定不牢及意外脱出，也增加了反流机会。拔胃管时，未用止血钳夹住其尾端或未将尾端反折，致使管内残留液流人气管引起误吸。
1.5高龄因素影响
脑卒中患者大多数是老年人。高龄患者，主要由于生理性因素，喉腔黏膜萎缩变薄，喉感觉减退，咽收缩肌运动减弱[12]，咽反射敏感性降低，咳嗽反射减弱，如果进食过快过急而不能及时咽下，极易误吸。另外，老年患者由于食管解剖结构的改变，食管下括约肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用减弱，易发生食物反流，胃潴留、咳嗽、特别是进食后翻身更甚之[13]，增加了误吸的风险。
1.6呼吸功能不全
吞咽是随意运动，咽下时需要呼吸暂时停止，脑卒中患者大多为中老年人，部分患者原有慢性阻塞性肺疾病或合并心肺功能不全，进食时呼吸节律不整，喘息、咳嗽、多痰，进食到口、咽部的食物或返流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误吸，增加进食误吸的机会。
2.误吸筛查与评估
发现脑卒中病人存在误吸危险征兆后，应进行误吸的评估，首先采用床边评估法进行初步的筛查，区分出存在误吸风险的患者，再用仪器检查做进一步的确诊。
2.1危险征兆
脑卒中病人出现发音障碍、构音障碍、主动性咳嗽异常、吞咽后声音改变，如流涎、口腔漏气、颊囊形成、频繁的清嗓、进食时或进食后即刻气短；食物或液体的质地或黏稠度、温度、味道，使病人出现代偿体位或规避动作；病人吞咽困难或反复吞咽；近期有肺部感染等，这些均是误吸危险的特征[14]。
2.2床旁评估
2.2.1饮水试验适用于神志清楚、检查合作的患者。观察饮水过程中和饮水后的咳嗽、呛咳症状，并将饮水后湿性发音作为吞咽障碍的征象。为降低漏诊率，采用饮水试验与血氧饱和度测定相结合的床边评估法，测定饮水试验前后血氧饱和度的变化，以饮水后血氧饱和度下降20%以上为阳性标准[15]。血氧饱和度测量具有无创、无放射性、可重复的优点，但由于受到多种因素的影响，在老年人、吸烟病史以及慢性肺部疾患时应综合考虑结果。
2.2.2标准吞咽功能评估(standardizedswallowingassessment,SSA)SSA是一种简便的床边吞咽功能检查方法［16］。SSA也是一种简便的床旁吞咽功能检查方法，首先检查患者是否意识清楚及对言语刺激的反应，能否控制体位、维持头部位置，自主咳嗽能力，有无流涎，舌的活动范围有无呼吸困难，有无构音障碍、湿性发音。如上述指标均无异常，进一步行饮水试验。患者直立坐位下依次吞咽5ml水3次，60ml水1次，在患者每次吞咽水的过程中及吞咽后观察有无以下情况:水溢出口外，缺乏吞咽动作，咳嗽，呛咳，气促，呼吸困难，饮水后发音异常，如湿性发音等。如患者在上述检查过程中出现任意一项异常，即终止检查，确认SSA阳性，提示可能存在误吸；如上述检查项目均无异常，则认为SSA阴性，不存在误吸。
2.3辅助检查
2.3.1电视透视吞咽检查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)VFSS是目前国际上公认的确定食物误吸的“金标准”[17]。VFSS是通过进食定量混有钡剂的不同黏稠度食物或液体的同时进行侧位和前后位X线透视，显示吞咽的动态过程。通过VFSS可以观察到口、咽、喉及食管的活动，钡剂滞留的部位及程度，吞咽反应是否延迟，喉提升及会厌关闭是否减弱以及误吸是否发生，误吸的严重程度，从而了解患者口咽期吞咽功能和解剖结构有无异常，判断误吸的原因，并指导进一步的治疗，同时VFSS还对隐性误吸的诊断有较高的价值。
2.3.2纤维内镜吞咽检查(fiberopticendoscopicexaminationofswallowing,FEES)采用纤维鼻咽喉内窥镜按照标准方案[18]，观察患者的吞咽活动，可评定咽期吞咽障碍、误咽危险性。检查中，内窥镜进入受试者口咽部和下咽部，观察舌根、会厌谷、梨状窝、咽壁和喉以及这些结构在呼吸、屏气、咳嗽、发音和吞咽时的运动;观察咽部分泌物有无潴留进入喉前庭或误吸，以及患者对分泌物的清除能力;嘱患者吞咽不同黏度和量的食物，观察有无潴留、食物进入喉前庭和误吸等征象。可用于不宜做放射性检查的患者。
3.误吸的护理措施
3.1防止误吸护理
3.1.1食物选择食物性质为高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，食物性状为密度均一，有适当黏性，不易松散，易成团的糊状或胶冻状，通过咽及食道时容易变形不在黏膜上停留的食物。
3.1.2进食体位取舒适无疲劳的坐位，颈部轻度屈曲。卧床患者应取躯干30°～45°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，此体位进食不易从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少鼻腔逆流及误咽。
3.1.3进食环境患者进食时应在安静的环境下进行，进食时不要与人谈话，让病人集中注意力，缓慢吞咽，以免精力分散误吸；要保证充分的进食时间，让病人充分咀嚼，咽下后再喂，饭后坐立30min后再平卧。进餐前避免做任何治疗，以避免病人产生紧张情绪，同时要特别注意刚清醒的患者，因其味觉、运动都较迟钝，难以引起吞咽反射，更容易误吸。因此，刚清醒的患者应给适当的刺激，使其在良好的觉醒状态下进食。
3.1.4入口食量宜采用一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。给患者进食如一口量过多，易从口中漏出或引起咽部残留导致误咽，过少则会刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般以少量试之(3～4ml)，然后酌情增加。进食速度不宜过快，每进食一口要让病人细嚼慢咽反复吞咽数次。饮水时要用小勺，避免使用吸管或大口饮水。
3.1.5吞咽方法①空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水，这样就有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为交互吞咽。②侧方吞咽：咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。③点头样吞咽：当颈部后伸，会咽谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形成点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物，减少误吸。④为了协助咽下肌群的活动，每次进食时将食物放在舌面上用匙压一下，刺激知觉，促进舌的活动，吞咽时要闭嘴才易引起咽下反射。一些口唇不能闭紧，颊肌收缩无力的患者，护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根附近，等待咽下反射。
3.2高危误吸护理
3.2.1意识水平下降患者的护理对神志不清咳嗽无力的患者，保持患者呼吸道通畅，每2h给予翻身、拍背1次，利用叩击、震动使痰液游离支气管，或采用传统的体位引流排痰，减少呼吸死腔。经常更换体位，避免痰液淤积于肺底及后背部而不易咳出，随时观察，倾听喉头有无痰鸣音，发现痰鸣音及时拍背、吸痰，痰液黏稠不易吸出，可行雾化吸入，必要时行纤维支气管镜插入吸痰。一旦发生误吸，护士不得离开患者，在抢救的同时，尽快通知医生和其他护士，以便在短时间内备齐抢救用物、药物，立即将患者置于侧卧位，托起下颌以防舌后坠，立即清除口腔内食物及胃内容物等。有条件者立即行气管插管，并在纤维支气管镜直吸法或气道冲吸法下清除误吸物，畅通气道[19]。
3.2.2原有呼吸功能不全的护理脑卒中伴有呼吸功能不全患者往往痰多，应鼓励病人积极咳痰，并有意识地进行咳嗽活动，刺激气道保持防御功，切记滥用止咳药物，造成痰液滞留。咳嗽无力、自行排痰困难时，家属、陪护人员应协助叩背或护理人员应用体位震颤排痰机促使其排痰，床边应备负压吸痰器、一次性吸痰管以备急需，护士应告知相关人员注意观察患者的呼吸、面色等变化，加强室内环境的空气湿化，防止室内空气干燥，导致气道干燥痰痂形成；室内通风时避免对流，防止受凉感冒，加重呼吸道症状；进食前先咳嗽排痰，咀嚼食物、饮水、服药时不讲话，其他人员不催促，以防呛咳导致误吸。
3.2.3运用鼻饲管防止误吸护理首先确保鼻饲管位置正确，插管时要防止误入呼吸道，常用抽吸胃液法、观察鼻饲管末端是否有水下气泡法以及听诊法，以确定鼻饲管在胃内。将插入胃内长度延长7～10cm，牢固固定于鼻翼一侧，预防胃逆蠕动使胃管脱出。每次鼻饲前30min将床头抬高40°～50°，可借助重力的作用，加速胃的排空，减少胃潴留、呕吐、呛咳所致的误吸的发生[20]。同时头偏向健侧，可明显减少胃反流的食物和液体误吸入气管内，每次鼻饲前抽取胃内容物，观察有无残食及咖啡色胃液，如有上述现象，推迟鼻饲时间，并向医生汇报，加用促进胃肠蠕动的药物。鼻饲前后应向胃管内推入30～50ml温开水，按小于25ml/min速度均匀不间断地推入鼻饲液200～250ml。鼻饲后让患者保持35°～40°体位，平卧30min左右。
总之，脑卒中所致意识障碍、真性球麻痹和假性球麻痹导致咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失、吞咽功能障碍易出现呛咳或误吸，因此，在日常护理工作中，应高度警惕，加强健康教育，使患者或陪护人员掌握正确防误吸相关知识，及时发现患者的每一个细微变化，采取有效的预防措施，避免误吸的发生。
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