（湖南省人民医院410008）
摘要：我国中老年糖尿病呈逐年上升趋势，加上糖尿病是慢性疾病的特点，患者出院后也需要得到持续的护理。延续护理将护理延伸到家庭和社区，通过建立护士门诊、多团队合作，完善医疗监督等措施干预患者的生活方式，使患者形成良好的自护能力，对改善我国中老年糖尿病患者的身心健康存在重要意义。
关键词：糖尿病；延续护理；中老年患者
随着经济的发展，人民生活水平的提高，加之我国社会老龄化，使得我国中老年糖尿病呈逐年上升趋势。糖尿病是一种由胰岛素缺陷引起的内分泌代谢性疾病，也是常见的一种慢性终身性疾病[1]，需要持续的照顾。延续护理是患者出院后，医护人员继续给予其相关治疗以及保健方面的指导，是一种将护理范围从医院延伸到家庭和社区的方式[2]。通过延续护理能够更全面的了解患者出院后的健康状况和遵医行为，提高患者的依从性[3]。本文对我国延续性护理存在的问题进行分析，为进一步发展我国中老年糖尿病患者的延续护理提供理论依据。现综述如下：
1延续护理的概念
美国老年病协会（AGS）将延续护理定义为：设计一系列护理活动，以确保病人在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危病人健康状况的恶化，让患者形成良好的自我管理和自我保健能力[4]。与原始的护理模式比较，延续护理改变了出院即意味着医患和护患关系的结束，并同时将预防、护理、康复融汇在一起，对于中老年糖尿病人这类慢性疾病病人非常适合[5-6]。
2中老年糖尿病患者延续护理的需求原因
2.1治疗难度大，患病人数多
糖尿病是一种较常见的慢性代谢性内分泌疾病，由复合病因引起的能够引起多种并发症的综合征，以中老年病人居多，它是一种可防可控但又不能彻底治疗的慢性疾病[7]。全球糖尿病总患者数已经达到9240万，中国糖尿病患病率在近十年更是翻了近两倍，已高过世界平均水平6.4%而成为糖尿病第一大国[8]。糖尿病患者的出院后再住院率更是高达26.3%，尤其是中老年患者，绝大部分是非计划性再住院[9]。频繁的住院治疗和日益增长的医疗费用给大部分病人，特别是农村病人带来了巨大的压力，也对国家的经济造成了沉重的负担。而延续护理能降低糖尿病患者再住院率，既减轻了患者的心理压力，又缓解了社会负担。
2.2病人受知识、资金条件限制
在治疗过程中患者对糖尿病的专科知识是否了解以及遵医行为是否良好，对患者的治疗效果有很大的影响[10]。由于我国糖尿病患者文化程度高低不一，对疾病的了解程度也不同，中老年患者甚至存在一些错误的观念，对异常症状需采取的措施非常欠缺。而长期的住院治疗需要大量的经济支出，受经济、地域等条件限制，许多中老年糖尿病患者不得不选择居家养疗。但出院后缺少监督，容易有不健康的生活方式导致血糖控制不良，甚至产生并发症，对病情预后有不利。延续护理能在患者出院后及时告知、督促患者尤其是中老年患者在院后正确的用药和自我监测方法，养成良好的遵医习惯来控制血糖、提高身体免疫力，有效地减缓并发症的发生、改善患者的生活质量。
3糖尿病延续护理的方式和存在的问题
我国延续护理仍然处于起步阶段，总体实施程度不高，具体方式和面临的问题如下：
3.1建立护士门诊
我国一些大型三甲医院开设了护士门诊，比如解放军海军总医院、广东省人民医院设立的慢性疾病指导中心，湖北省中山医院还成立了糖尿病护理专科。一般的护士门诊其护理服务主要提供注射胰岛素，换药等基础护理，形式单一，缺乏与病人的沟通。但是类似这样的糖尿病专科护理门诊在我国屈指可数，很多糖尿病病人不能定期复诊接受专科护理服务。
3.2家庭、电话或网络回访
3.2.1家庭随访
家庭访视最大的优势是可以与患者面对面的交流沟通，并对患者进行体格检查，直观的了解患者出院后具体身心状态，可以针对性的提供有效的技术指导和心理支持，有利于院后康复。家庭随访是所有延续护理中特别是对于行动不便的患者最能达到满意度的一种方式，但缺点是受时间、患者居住地限制，而且实施成本较高[11]。
3.2.2电话回访
电话回访是一种既操作简便又经济实用的方法[12]。医护人员通过电话对患者进行知识宣教和心理疏导，督促患者树立正确的态度，积极面对糖尿病长期治疗的过程，让患者感受到亲人般的温暖呵护。电话回访受时间和患者居住地的限制较小，不足之处是会出现电话拒访、联系方式更改、听力障碍问题所导致的沟通不便等。
3.2.3网络回访
随着互联网的普及，很多医院也会将疾病的相关知识更新在医院网站上，患者可以根据自己的情况随时随地浏览。如南昌大学附二院自2011年起就利用网络QQ群为患者提供院后服务，并且提供在线指导[13]。此方法既节省资源，又方便快捷，但是很多中老年患者不会使用电脑，网络回访存在局限性，而且网络信息量太大，患者在自行浏览时会因为缺乏知识容易被误导，对于某些特殊问题无法及时得到解决导致病情延误。
4展望
4.1发展专科护士门诊和多团队干预方式
专科护士门诊比一般的护士门诊更加专业化、具体化，服务也更加优质全面，作为一种新的护理模式在国外已被广泛应用。与普通护士相比，专科护士具有更高的护理等级和专业技能，还可以共同组成多学科团队干预小组[14]进行护理干预；全方面地为患者制定专门的治疗方案[15]；通过电话会议、家庭随访、健康指导等方式为患者提供全方位整体化的健康护理[16]；这能改变我国糖尿病诊治团队能力参差不齐的情况，能有效提高延续护理的水平而保证患者的治疗效果、减少并发症的发生。所以在我国发展专科护士门诊，建立多团队干预，规范护理内容及操作流程，符合糖尿病延续护理的研究方向。
4.2完善远程医疗监督体制和相关法规
远程医疗是应用现代科技通过远程视频和互联网建立交流平台进行远距离健康照护的方式[17]。通过视频与患者更直接的交流，患者也可以将自我检测的健康数据通过互联网传递给管理者并根据数据适时调整干预方案后及时反馈给患者，由此形成医患间良好的管理监督循环[18]。与单纯建立QQ群或健康知识网站相比，该模式能够提高患者治疗依从性和满意度，并能及时发现和解决患者的特殊问题。远程医服务打破了普通网络随访人群局限，易于被医患所接受[19]。但远程医疗技术较复杂，需要较多的经济支持。尤其在糖尿病延续护理发展初期，需要完善的体制和足够的费用保障才能保证延续护理服务的良性运转和患者院后的健康恢复。
4.3建立我国糖尿病患者俱乐部
糖尿病患者俱乐部的成员不单单是糖尿病患者，它也可以由医护人员、患者家属、社会志愿者共同组成。糖尿病俱乐部组织大家开展相关知识糖尿病知识讨论，知识竞赛，经验交流，让我国中老年糖尿病患者体会到社会的关心和支持。患者和其护理者的共同参与是完成高质量延续护理的基本要素[20]。糖尿病俱乐部鼓励患者参与护理计划，在制订护理计划时考虑患者的需求与自我管理能力，提高患者的参与意愿和自我护理能力，对糖尿病的治疗具有积极的作用[21]。
4.4建立医院-社区-家庭无缝模式
建立医院-社区-家庭模式让社区护士与医院及家庭之间形成互动互补，进而实现综合性医院与社区医疗机构和患者间的无缝对接，这样的延续模式让医院、社区对自己的职责既明确分工又保持互动。但目前我国院后延续护理存在医院与社区、社区与家庭，管理不对接、联系不紧密的问题，难以真正保证患者信息管理的延续性。如何认真实施“小病在社区、大病进医院、康复居家养”的三元医疗服务模式[22]，方便患者得到疾病的延续治疗和优质服务，填补了医院、社区浪费的资源空缺值得关注。
5小结
中老年是糖尿病的高发和易发人群，受各种因素影响，中老年患者对糖尿病的认识程度不高，缺乏糖尿病的预防和康复知识，用药依从性相对较差，这些因素都可能导致糖尿病的治疗效果受到影响[23]。延续护理能在患者出院后持续跟踪患者的身心状态，帮助患者在饮食治疗、心理护理、运动锻炼、血糖监测、防治并发症等方面进行自我调控，不仅改善了患者的健康状况，还促进了多学科的合作发展。但是其在我国尚处在发展初期，因此为糖尿病患者实施更完善的延续护理，仍是我国糖尿病护理的研究方向。我们应该在借鉴国外先进护理经验的基础上，发展适合我国中老年糖尿病延续护理的新模式。
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